脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術中的應用

摘 要 目的:探討脂肪溶解液在乳腺癌淋巴結(jié)清掃術中的應用。方法:對20例術前捫及或彩超探及腋淋巴結(jié)腫大的乳癌患者行改良根治術，腋窩注射脂肪溶解液及脂肪抽吸后進行淋巴結(jié)清掃術。術中保留肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)。結(jié)果:手術平均時間110分鐘，術中出血少，平均每例取除淋巴結(jié)17.2個，17例病人病理檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，平均轉(zhuǎn)移4.2個。所有病人術后均無明顯并發(fā)癥，術后平均隨訪1年，患者均無腋窩腫瘤復發(fā)、肩關節(jié)活動障礙、上肢水腫及麻痹等情況。結(jié)論:采用脂肪溶解及脂肪抽吸方法的腋淋巴結(jié)清掃術，具有操作簡單、省時，淋巴結(jié)清掃較徹底，神經(jīng)血管損傷少及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關鍵詞 乳腺癌 脂肪溶解液 淋巴結(jié)清掃術 術后并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.118

資料與方法

2007年3月～2008年9月20例乳腺癌患者均為女性，年齡28～76歲，平均47歲;乳腺腫瘤2～5.5cm，平均直徑4.1cm。術前觸摸或彩超均有腫大淋巴結(jié)，其中右乳腺癌11例，左乳腺癌9例，均由術中冰凍切片確診;而同期對照組18例，亦均為女性，年齡30～76歲，乳腺腫瘤3～5.5cm，平均直徑4.2mm，術前均診斷有腫大淋巴結(jié)，亦均由術中冰凍切片確診。

脂肪溶解液的配方:生理鹽水200～250ml，蒸餾水200～250ml，腎上腺素1mg，2%利多卡因400mg。

方法:氣管插管全身麻醉，先作乳腺外周組織游離，其中包括腋窩外圍組織。在可以施行腋窩淋巴結(jié)清掃時，先將脂肪溶解液通過游離好的腋窩腔內(nèi)注入，再繼續(xù)游離乳腺的外圍組織，當最后游離到腋窩脂肪囊時，脂肪溶解液已在腋窩內(nèi)浸泡10～20分鐘。用負壓吸引管將腋窩腔內(nèi)的脂肪溶解液全部吸出的同時，也將其間的脂肪組織被動吸出，對于因纖維分隔而飽含水分的脂肪組織，可用示指進行分離，這樣有助于脂肪吸出。當液體全部被吸出時，腋窩腔內(nèi)可清楚顯示由神經(jīng)、腋動靜脈分支，淋巴管及懸吊其中的淋巴結(jié)，用薄剪將淋巴結(jié)及腋窩下段的淋巴管全部清除，但應保留腋靜脈向下的血管分支及其附近的淋巴管，同時完整保留肋間臂神經(jīng)、胸長和胸背神經(jīng)。手術完畢后，用蒸餾水500ml浸泡沖洗術野。

結(jié) 果

腋窩淋巴結(jié)清掃完成時間一般20分鐘左右，每例清掃淋巴結(jié)最少8枚，最多28枚，平均17.2枚。術中完全保留了腋動靜脈向下的分支，腋靜脈附近的淋巴管及肋間臂神經(jīng)，胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)。全部病例治愈出院，平均住院10天，術后均無切口感染及皮瓣壞死等并發(fā)癥，術后切口拆線后轉(zhuǎn)腫瘤科行化、放療，化療6個療程及放療1個療程，對ER及PR陽性者均選擇以三苯氧胺為主的內(nèi)分泌治療。隨訪2～6個月，未發(fā)現(xiàn)病人上肢外側(cè)皮膚麻痹、疼痛、提肩運動障礙或上肢水腫等現(xiàn)象。而對照組腋淋巴結(jié)清掃術完成時間一般35分鐘，平均清掃淋巴結(jié)12枚。術后上肢外側(cè)皮膚麻痹疼痛7例，提肩運動障礙1例，上肢水腫3例。

討 論

腋窩淋巴結(jié)是遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生前的一道過濾屏障，也是重要的預后指標;同時腋窩淋巴結(jié)清掃也確保乳腺癌患者腋窩受到良好的控制，但術后并發(fā)癥如上肢腫脹、麻痹、疼痛、提肩運動障礙等也時常發(fā)生。在根治術的基礎上減少并發(fā)癥的發(fā)生是臨床醫(yī)生必須關注的問題。

腋窩腔內(nèi)腋靜脈:同側(cè)的頭靜脈進入腋窩后形成腋靜脈，其接受胸短靜脈、胸長靜脈及肩胛下靜脈等靜脈血的回流;腋動脈其分支主要有腋外側(cè)動脈，腋內(nèi)側(cè)動脈及肩胛下動脈，后者又分為胸背動脈。

筆者認為可能與以下因素有關:①溶解液含有腎上腺素及利多卡因，這些藥物不但可以收縮血管，而且也有麻痹神經(jīng)的作用;②大量的生理鹽水及蒸餾水可導致脂肪組織壓力上升，繼而致脂肪細胞腫脹而易于分解;③負壓吸管的被動吸液作用;這樣使腋窩腔內(nèi)的脂肪順利“溶解”及被吸出。由于大量填充腋窩腔內(nèi)的脂肪組織被清除，結(jié)果剩下一個由細血管、淋巴管、神經(jīng)和淋巴結(jié)組成的蜘蛛網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，此時用薄剪清除淋巴結(jié)及腋窩中下的淋巴管，而保留了相關的神經(jīng)血管及腋靜脈附近的淋巴管，故起到了積極預防術后并發(fā)癥的作用。

筆者認為脂肪溶解液應用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術，其優(yōu)點體現(xiàn)在:①減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，由于基本保留了相關的神經(jīng)血管及淋巴管，故術后并發(fā)癥明顯減少;②縮短了手術時間，由于本法不用逐條仔細結(jié)扎腋動靜脈的血管分支，也無須著意提防相關神經(jīng)損傷問題，只需通過負壓吸管將脂肪吸出，故使復雜的手術變得簡單。我們通常完成1例改良根治術約110分鐘，而腋淋巴結(jié)清掃術的時間縮短在20分鐘左右，故明顯節(jié)省了手術時間;③淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多，由于脂肪吸凈后可完全顯露淋巴結(jié)，故清掃的淋巴結(jié)數(shù)目比傳統(tǒng)的清掃術明顯增多，可為預后提供重要指標;④安全可靠，術中、后病人的生命體征均平穩(wěn);⑤易于操作。由于不需購買昂貴的特殊設備就可以獲得完美的淋巴結(jié)清掃，故值得推廣普及。

參考文獻

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