妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)硬膜外和腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉的比較

摘 要 目的:觀察腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)的可行性。方法:將40例妊高征剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者，隨機分為CSEA組和EA組，每組20例。分別于椎管內(nèi)注藥后記錄痛覺阻滯平面達T₈水平的時間、評定麻醉效果、并記錄注射局麻藥至胎兒娩出的時間(I-DI)及新生兒娩出1分鐘和5分鐘的Apgar評分。結(jié)果:兩組術(shù)中SP、DP、HR和Sp02的變化及新生兒娩出1分鐘和5分鐘的Apgar評分差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論:CSEA用妊高征剖宮產(chǎn)有用藥量小，麻醉起效快，效果更確切，對母嬰無不良影響。

關(guān)鍵詞 妊娠并發(fā)癥 高血壓 剖腹產(chǎn)脊髓麻醉 硬膜外麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.119

資料與方法

2003～2004年妊高征剖宮產(chǎn)40例，妊娠38～41周，按標準確診為中-重度妊高征產(chǎn)婦，年齡22～33歲，單胎初產(chǎn)婦，擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，隨機分為CSEA組和EA組，每組20例。

麻醉方法:術(shù)前不用藥，麻醉前開放靜脈，輸入平衡液300～500ml，常規(guī)監(jiān)測收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO₂)和心電圖(ECG)，右側(cè)臥位，CSEA組選L_2-3間隙行硬膜外穿刺，采用“針內(nèi)針”方法向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%羅哌卡因1.2～1.4ml(9～10.5mg)+10%葡萄糖1ml(注藥速度10～20秒)，硬膜外腔向頭端置管3～5cm，平臥位后調(diào)節(jié)痛覺阻滯平面達T₈水平。若術(shù)中阻滯平面偏低不能滿足手術(shù)需要則經(jīng)硬膜外導管單次追加2%利多卡因3～5ml。EA組選L_2-3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外腔向頭端置管3～5cm，注入2%利多卡因12～16ml，使手術(shù)開始前痛覺阻滯平面達T₈水平。術(shù)中必要時分次追加2%利多卡因5～8ml。兩組患者臥位后右臀均墊高10cm。收縮壓<90mmHg時，麻黃堿10mg靜注;心率<55次/分時，阿托品0.25mg靜注。

監(jiān)測指標:連續(xù)監(jiān)測SP、DP、HR、SPO₂和ECG。同時用疼痛視覺模擬評分法VAs記錄麻醉鎮(zhèn)痛效果，用針刺法測定椎管內(nèi)注射局麻藥至痛覺阻滯平面達T₈水平的時間，并記錄注射局麻藥至胎兒娩出的時間(I-DI)及新生兒娩出1分鐘和5分鐘的Apgar評分。

統(tǒng)計學處理:計量資料用均數(shù)±標準差(X±S)表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕齡和手術(shù)時間差異無顯著性(P>0.05)。

血液動力學指標:兩組術(shù)中SP、DP、HR和SpO₂組間和組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學差異。且所有產(chǎn)婦術(shù)中均無異常ECG表現(xiàn)。

麻醉起效時間:CSEA組和EA組注射局麻藥至痛覺阻滯平面達T₈水平的時間分別為10.5±2.1分鐘和18.5±6.1分鐘，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。

麻醉效果:兩組未出現(xiàn)因麻醉失敗需輔助局部麻醉或改變麻醉方式者，但CSEA組有2例(10%)因切皮時手術(shù)切口有痛感，硬膜外追加2%利多卡因3m1而獲良好的阻滯效果外，余18例(90%)均阻滯完善、肌松滿意、鎮(zhèn)痛完全(VAS=0):EA組有5例(25%)有明顯的疼痛和牽拉反應，且追加局麻藥不能緩解，需輔助少量鎮(zhèn)痛藥物(VAS=6～7)。CSEA組的I-DI 25.9±16mm:EA組I-DI 36.7±2.1分鐘，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。

Apga評分:CSEA組和EA組新生兒娩出1分鐘分別為7.87±0.23和7.75±0.41:5分鐘分別為8.31±1.46和8.74±1.02，組間比較無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

CSEA組有2例產(chǎn)婦發(fā)生心動過緩，術(shù)中CSEA組5例(25%)和EA組有4例(20%)發(fā)生短暫低血壓，經(jīng)快速輸液和靜注麻黃素后糾正。術(shù)中兩組低血壓發(fā)生率、輸液量及麻黃素的平均用量相似，差異無顯著性(P>0.05)。CSEA組無1例發(fā)生術(shù)后頭痛。

討 論

錢舜玲等報道硬膜外麻醉是妊高征剖宮產(chǎn)首選的麻醉方法，但硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不完全率較高，在剖宮產(chǎn)病人可高達25%以上，我們本組的觀察CSEA鎮(zhèn)痛效果全部為優(yōu)(VAS=0)而EA組有5例(VAS=6～7)。周偉等通過腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對剖腹產(chǎn)母嬰腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響的研究證實，EA麻醉欠佳者于胎兒娩出前后后即刻、手術(shù)結(jié)束即刻母體腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AT～Ⅱ)和醛固酮(ALD)均較其基礎值及CSEA組麻醉滿意者同時值明顯升高，PRA、AT～Ⅱ和ALD升高，將引起全身的小血管強烈收縮，組織器官可因之發(fā)生程度不等的缺血缺氧，這對妊高征孕婦是不利的。

妊高征剖宮產(chǎn)的麻醉處理，關(guān)鍵在于控制血壓和補充血容量，防止血壓劇烈波動和出現(xiàn)意外。CSEA時蛛網(wǎng)膜下腔注藥后低血壓是不少作者對能否應用于妊高征患者剖宮產(chǎn)的顧慮所在，董有靜等通過對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前后妊高征患者血漿一氧化氮濃度變化的研究，認為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能改善妊高征患者部分臨床癥狀，且使患者血壓呈有意義的下降。從本觀察可見，我們選用小劑量的羅哌卡因、緩慢注藥、控制阻滯平面不超過T₈、產(chǎn)婦右側(cè)墊高防止仰臥位低血壓綜合征及麻醉開始前輸液擴充血容量等措施，使CSEA組與EA組的血液動力學變化和低血壓發(fā)生率及低血壓時麻黃素的用量均無顯著性差別，有效地避免了CSEA的血壓波動對母嬰的不良影響。

兩組新生兒娩出1分鐘Apgar評分>7分，5分鐘>8分，組間比較無統(tǒng)計學差異，表明CSEA麻醉對新生兒無不良影響。

參考文獻

1 鄭懷美，主編.婦產(chǎn)科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993，121-130.

2 錢舜玲，張志英，翟勇華.妊高征剖宮產(chǎn)硬膜外和局部麻醉的比較.臨床麻醉學，2000，16:583.

3 謝榮.我國臨床應用硬膜外阻滯的調(diào)查報告.中華麻醉學雜志，1991，11:240.

4 周偉，孫德海，黃海波，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)母嬰腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響.中華麻醉學雜志，2003，23:12-15.