小兒手足口病重癥高?；純海玻袄R床分析

摘 要 目的:總結手足口(HFMD)病重癥高?；純旱呐R床特點與救治經驗。方法:對我院收治的臨床符合小兒手足口病重癥高危的20例患兒進行回顧性分析，對其臨床特點、救治、轉歸加以總結。結果:重癥高危傾向的16例，重癥4例，其中中樞神經系統受累為主10例，循環系統受累為主7例，呼吸系統受累為主3例。均在抗病毒及對癥治療基礎上，對于中樞神經系統受累的通過快脫慢補的方式給予降顱壓、甲強龍沖擊治療、丙球支持;對于循環系統受累的通過快補慢脫的方式，并給予血管活性藥;對呼吸系統受累者，給予氣管插管，正壓機械通氣，保護重要臟器功能等處理。治愈19例，死亡1例。結論:對有重癥高危傾向的患兒，臨床醫生應高度重視，早期積極干預，就可阻止疾病向重癥發展，大多愈后良好。

關鍵詞 手足口病 重癥高危兒 救治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.130

資料與方法

2008年5月～2008年12月收治的HFMD重癥高?；純?0例，臨床診斷均符合小兒手足口病的重癥高危標準。其中男14例，女6例，病程為7～20天，年齡3個月～5歲，其中發病年齡≤3歲的16例(80.00%)，3～5歲4例(20.00%)。

臨床表現:發熱19例，體溫在37.6～38.5℃ 2例，38.6～39℃ 7例，>39℃ 9例;熱程5～7天。手、足均見皮疹18例，分布于手足遠端、手背、指間、甲周、足跟邊緣、手掌及足跖，初為紅色粟粒樣斑丘疹，迅速轉為皰疹，皰疹基底部繞有紅暈，如綠豆大小，數量不等，至少數十枚，不癢，愈后無色素沉著，亦不留痂、脫屑。2例表現為皰疹性咽峽炎。發熱與皮疹的關系:5例先發熱，間隔1～2天出皮疹;6例發熱與皮疹同時出現，7例是先發熱，皮疹大多間隔2～3天出現。有口腔黏膜疹18例，分布于舌、頰黏膜、硬腭、軟腭、齒齦、口唇及扁桃體，迅速破潰成白色淺潰瘍，局部淋巴結不腫大。伴臀部皮疹10例，為粟粒大小紅色斑丘疹。以中樞神經系統癥狀和體征為主10例，循環系統受累為主7例，呼吸系統受累為主3例。

輔助檢查:20例中，白細胞計數明顯增高11例(55.00%)，血糖升高4例(20.00%)，CRP增高5例(25.00%)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)檢查升高8例(40.00%)。胸片檢查20例:僅雙肺紋理增粗10例，表現為滲出性斑片狀陰影5例，肺水腫2例。心電圖檢查19例，有改變者11例(57.89%)，主要表現為竇性心動過速、ST段改變等。腦電圖檢查5例，未發現明顯異常。腰穿腦脊液檢查6例，壓力增高5例(83.33%)，其中4例白細胞數增高，以單核細胞增高為主。4例重癥病例由衛生防疫部門進行病毒鑒定，其中EV71核酸片段檢查3例陽性，CoxA16 1例陽性。

方法:所有患兒均在監護條件下給予抗病毒、退熱等處理，同時采取加強治療，包括:①大劑量的靜脈注射免疫球蛋白(IV、IG)，總量2g/kg，分2天給予。②大劑量甲強龍沖擊療法，15～20mg/(kg#8226;分)，連用3天;同時加用西咪替丁5mg/(kg#8226;日)至到停用甲強龍后3天以保護胃黏膜，防止發生應激性潰瘍。③20%甘露醇0.5～1g/(kg#8226;次)，20～30分鐘靜脈推注，必要時加用速尿。④呼吸支持:及時行氣管插管，使用正壓機械通氣。如患兒表現為面色蒼白、心率增快或減慢，脈搏減弱甚至消失，四肢發涼、發紺、血壓升高或下降等循環系統受累為主者采用快補慢脫，擴容最好選用丙種球蛋白、血漿等，以迅速糾正循環障礙;在補足有效循環血量后，酌情給予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。當患兒在原發病的基礎上出現呼吸功能障礙為主，應及時行氣管插管，使用正壓機械通氣。

結 果

本組治愈19例，死亡1例。死亡患兒因病情進展快，入院時已有嚴重的呼吸衰竭、循環衰竭、肺水腫。

討 論

EV71感染所致手足口病的少數高危患兒，一旦發展為重癥，短期內能迅速發展為神經源肺水腫、循環衰竭，各種救治措施無效，常常在短期內死亡。Nolan MA等認為急性肺水腫和心肺失代償可能是由于腦干的血管舒縮中樞受損，引起植物神經功能紊亂，最終導致肺水腫[1]。因此，在治療重癥高?；純旱倪^程中，以下幾點值得重視:①要重點監護:病人的體溫、心率、呼吸、血壓、血氣及電解質的變化。對出現重癥高危傾向者必須爭分奪秒，綜合治療，以阻止疾病向重癥發展。②當患兒有中樞神經系統受累時，采取慢補快脫的治療措施，甘露醇強調早期、快速，大劑量的給予，盡快降低顱內壓，減輕腦水腫，使患兒保持輕度脫水狀態為度。③當患兒以循環障礙為主要表現時，宜采取快補慢脫，以迅速補充血容量、改善循環障礙。治療感染性休克傳統常用2:1含鈉液或生理鹽水或1.4%碳酸氫鈉擴容，本組資料采用血液制品如靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)快速輸入，既能快速糾正循環障礙，又能發揮抗感染作用。免疫球蛋白曾在1998年我國臺灣和2000年澳大利亞的EV71流行中得到廣泛應用[2]并證實丙球對EV71引起的中樞神經系統感染有一定的療效，在補充血容量后，如仍有四肢末端循環不良，血壓不穩定，可酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性藥物，本病例在病程較早時期使用效果較好，對晚期病人療效不佳，可能為患兒的血管麻痹對各種血管活性藥物的反應降低有關，其經驗有待于探索。④當患兒呼吸功能障礙，應及早行氣管插管，給予正壓機械通氣。參數選擇時應注意PIP、PEEP較高，吸氣時間較長，較高的氧濃度，有利于肺泡處于開放狀態，可最大程度地進行氣體交換、改善氧合、糾正缺氧，并定期進行血氣分析，調整呼吸機參數。使用機械通氣難免出現呼吸機相關性肺炎，應注意防治。

參考文獻

1 陳宗波.人類腸道病毒71型感染的研究進展.中華兒科雜志，2005，43(6):428-430.

2 Huang CC.Neurologic complications of enterovirus 71 infection in children:lessons from this Taiwan epidemic.Acta Paediatr Taiwan，2001，42(1):527.