肱骨干骨折手術后合并橈神經損傷１７例治療體會

摘 要 目的:討論肱骨干骨折手術損傷橈神經的原因及治療措施。方法:17例中采用保守治療15例，手術治療2例。結果:14例牽拉傷者完全恢復，3例橈神經損傷者，2例功能恢復優良，1例良好。結論:肱骨干骨折手術合并橈神經損傷原因主要是對橈神經解剖不熟悉，瘢痕壓迫，固定不牢及內固定物選擇不當，骨痂卡壓等。治療上非骨性壓迫，術中誤傷宜先保守治療觀察3個月，若無進展再行神經探查手術。

關鍵詞 肱骨干骨折 損傷 橈神經 并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.143

資料與方法

1998～2009年收治肱骨干骨折行切開復位接骨板內固定術后合并橈神經損傷17例，男12例，女5例，年齡15～56歲。手術后均不同程度伸拇及伸掌指關節功能喪失，手背、虎口區感覺障礙，前壁肌力減弱及垂碗等神經損傷癥狀和體征。手術3例，14例末手術，肌電圖不完全性橈神經損傷。本院1例，外院2例。2例經術中探查神經離斷傷。1例內固定松動骨折不愈合大量的外骨痂形成卡壓橈神經。術后橈神經損傷時間3～5個月。

方法:14例術中暴露充分，確認橈神經不會發生離斷傷，考慮為牽拉傷，給予神經營養藥物、針灸、理療及早期的功能鍛煉等，內固定鋼板取出時發現瘢痕壓迫，內固定物選擇不當，骨痂卡壓，3例中，2例神經斷裂傷切開神經吻合修復術，輔以神經營養藥物、針灸、理療及早期的功能鍛煉，1例內固定物選擇不當，內固定松動，骨折不愈合，大量的外骨痂形成，卡壓橈神經，切開內固定+橈神經松解術，給予神經營養藥物、針灸、理療及早期的功能鍛煉等。

結 果

14例神經牽拉傷，經保守治療，術后1～3個月功能完全恢復，感覺6月內完全恢復。2例斷裂傷術后3～10月漸恢復，18～24個月停止恢復，肌力恢復至4級，感覺恢復欠佳，1例肌力恢2級，感覺有恢復。

討 論

行肱骨干骨折切開復位接骨板內固定術，術中誤傷橈神經是為最嚴重的并發癥，術后即出現垂腕和伸拇及伸掌指關節功能喪失，手背/虎口區感覺障礙。原因為橈神經在經過橈神經溝時緊貼近肱骨，行切開復位固定時，如果暴露不充分，甚至不作橈神經的保護，過度牽拉，嬌嫩的橈神經很容易被損傷，而作銳性剝離時甚者切斷之。

肱骨干骨折術后并發橈神經損傷，一般不需急于行切開探查術，如為挫傷或牽伸過度，1～3個月內功能多可自行恢復保守治療觀察超過3個月，肌電圖表現仍無進展，再行神經探查術，完全性橈神經損傷(斷裂傷)二期修復效果一般比較滿意，并不比早期的效果差。因為橈神經主要為運動纖維，所支配者均為較大肌肉，且肌支位置較高，所以，修復后恢復所需時間較短，恢復質量好。手術入路選擇上，AO提倡作后側入路，將鋼板置于肱骨干后側(鋼板帖合較好)而且在骨折愈合后不再取出但國內多數骨科醫師愿意采用上臂前外側入路，將鋼板放置在骨干的前外側，且骨折愈合后取出內固定物也相對容易術中識別肱肌最重要。因為肱肌后緣與橈神經關系密切，必須清楚認識到肱肌與肱二頭肌為協同肌，而二者與肱三頭肌為拮抗肌，術中伸屈肘關節就能辨認肱肌，如果術者不能辨認肱肌，只有采用鈍性分離，術后必然引起大量瘢痕形成，極有可能造成橈神經粘連和卡壓，鋼板如固定至肱骨下端，則應先解剖橈神給予以保護，否則橈神經損傷的機率很大，基層單位條件有限，或術者經驗不足，在鋼板選擇上出現錯誤，肱骨干骨折斷端應力大，固定的骨皮質單位要足夠，否則早期功能鍛煉將無法實施。本組中1例內固定鋼板僅5孔，術后3個月X線顯示大量的云霧狀骨痂形成，是為骨折固定不牢靠的信號，大量的外骨痂形成也是造成橈神經卡壓的原因，且給行神經松解術帶來很大困難。

參考文獻

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