三踝骨折手術治療體會

摘 要 目的:探討三踝骨折的內固定順序和方法。方法:研究2003～2009年手術治療三踝骨折的療效。結果:48例均得到隨訪，骨折全部骨性愈合，根據梁軍等改良Baird-Jackson的主客觀及X線評價標準，包括疼痛、踝關節的穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節活動范圍、X線測量距骨移位、距骨傾斜程度、關節間隙的變化進行綜合評分，本組優26例，良15例，可6例，差1例，優良率85.4%。結論:手術治療的關鍵在于恢復并穩定踝關節的解剖關系，最大限度恢復踝關節功能。

關鍵詞 踝關節 骨折 手術治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.146

資料和方法

2003～2009年手術治療三踝骨折48例，男28例，女20例;年齡20～65歲，平均45歲。其中開放性骨折2例，閉合性骨折46例。急診手術30例，余均在6天后手術。

手術方法:硬膜外麻醉下上氣囊止血帶，內外踝均采用標準內外側切口，將內踝切口延長，同時顯露內外踝及后踝。固定順序是后踝、內踝、外踝及下脛腓聯合。將后踝骨折塊游離、復位，如骨折塊大，可用松質骨螺釘自前向后擰入;骨折塊較小可自后向前擰入。復位內踝，用空心釘固定。復位外踝，可用重建鋼板或1/3管形鋼板固定腓骨骨折。用1～2枚皮質骨螺釘，經鋼板貫穿三層皮質固定下脛腓聯合。術后踝關節用石膏托固定4～6周，撤石膏行背伸、跖屈練習。術后3個月在扶拐保護下逐漸負重。

結 果

本組48例均獲隨訪，時間0.5～2.5年，平均13個月。骨折全部骨性愈合，平均愈合時間4個月。踝關節功能評價參考梁軍等改良Baird-Jackson的主客觀及X線評價標準，包括疼痛、踝關節的穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節活動范圍、X線測量距骨移位、距骨傾斜程度、關節間隙的變化進行綜合評分(總分100分)，活動時無疼痛至疼痛不能忍受記20～0分，余8項分別記10~0分。其中踝關節的穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節活動范圍自正常至明顯受限或異常分別記10～0分，X線測量距骨移位0～2mm記10～0分，距骨傾斜0°～10°記10～0分，關節間隙變化0～2mm記10～0分?？偡?6～100分為優，91～95分良，81～90分為可，80分以下為差。本組優26例，良15例，可6例，差1例，優良率85.4%。

討 論

后踝骨折塊的處理:后踝骨折通常通過踝關節側位片來評價的，但這種方法的可靠性不是很強，結果往往比實際情況要偏大。CT檢查對于判斷后踝骨折塊的大小很有幫助。當后踝骨折涉及脛骨遠端關節面25%以上并且移位>2mm時需切開復位內固定，以穩定踝關節及減少關節面不規則而導致創傷性關節炎的危險性。骨折塊較大時可選擇自前向后固定，骨折塊較小時可使用螺釘自后向前固定，力爭2枚螺釘固定，可控制旋轉增加穩定性。

下脛腓聯合損傷的處理:對于內外踝均能解剖復位并牢固固定者，認為無需進行下脛腓聯合的固定。如果有三角韌帶損傷或內踝不能牢固固定，認為需根據腓骨骨折的水平決定是否需要固定下脛腓聯合:如腓骨骨折在踝關節水平間隙上方3～4.5cm以內，則不需要固定下脛腓聯合，否則需要固定下脛腓聯合。脛距關節間隙上方2cm，平行脛距關節面且向前傾斜25°～30°是最佳進螺釘位置。螺釘穿透三層皮質，使螺釘頂端位于脛骨髓腔內，允許在踝關節屈伸過程中適應下脛腓聯合的正常寬度變化的活動。下脛腓固定螺釘于下地負重前取出，以防止負重后螺釘折斷。

參考文獻

1 梁軍，于建軍，鄭得志.踝關節骨折的手術治療.中華骨科雜志，2002，22(10):604.