交鎖髓內釘臨床應用應注意的幾個問題

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.149

交鎖髓內釘固定于長骨骨干骨折，其有抗壓應力及旋轉應力強、可早期活動、應力遮擋小、適用范圍廣等優點。已廣泛應用于臨床，取得了良好的臨床治療效果。

我院從2001年至今共做106 例交鎖髓內釘的手術，現總結如下。

臨床資料

股骨骨折14例，脛骨骨折87 例，肱骨5 例。男79例，女27例;年齡26～82 歲，平均54歲;交通事故76 例，工傷23 例，其他7例。

適應證的問題

①脛骨骨折:適合于脛骨中下段的骨折均能應用交鎖髓內釘。對于合并有脛骨下段(10cm之內)骨折的一定要在使用交鎖釘的同時將腓骨一并作內固定，以增加踝關節的穩定性。②股骨骨折:股骨下段、髁間骨折，可采用倒打交鎖釘內固定，但它需要打開膝關節腔，鉆孔時注意防止損傷交叉韌帶附著點及滑向后方損傷血管神經。股骨上、中、下段骨折均可應用股骨交鎖髓內釘。術中擴髓要充分，盡量避免用暴力擊釘，以免釘變形而影響遠段鎖釘鎖入的準確性。③肱骨骨折:肱骨的中段骨折為防止橈神經損傷可采用有限切開復位后穿釘內固定:肱骨中下段骨折可采用從鷹嘴窩上方5cm鉆孔用倒打的肱骨交鎖髓內釘固定。但肱骨髁間、髁上的骨折不適合用交鎖釘，因為其遠段髓腔扁而小，無法做髓內固定。

手術操作方面

對于開放性骨折的處理:開放性骨折分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，對Ⅰ度病例可以在清創的同時進行髓內釘的內固定，術后應用大劑量有效抗生素預防感染。對Ⅱ度病例，應先徹底清創縫合傷口，二期做交鎖髓內釘內固定。Ⅲ度病例不主張用交鎖髓內釘，以防感染擴散。

擴髓問題:我們所做的106 例病例均進行擴髓處理，擴髓有兩方面的好處，一是通過擴髓后可以選擇更粗的釘，增加牢固性;二是擴髓骨碎屑從骨折端擠出來相當于自體植骨，有利于骨愈合。

應力遮擋作用:由于交鎖髓內釘的堅強固定，就不可避免地帶來一個應力遮擋作用的問題，為了解決這一問題，我們對一些骨痂形成不太明顯的病例采取早期取出骨折遠段的鎖釘，由靜力固定改為動力固定，1.5～2年后取內固定后，囑病人保護下行走2～3個月，以防再骨折。

術中瞄準器變形問題:為避免瞄準器變形，2003年5月我科在原手術操作常規的基礎上對手術另作如下規范:瞄準器各關節部位上緊;患側髖關節稍內收以免過度壓迫瞄準器上段，必要時擴大髓內釘入釘處的切口以減小髖部軟組織對瞄準器上段的壓迫;鉆孔及上釘時要避免外力使瞄準器變形;壓桿處皮膚切口要能同時容納1個指頭探入，以確保鉆孔在股骨前面平坦部位;鉆壓桿孔及鎖釘孔的鉆頭要鋒利，鉆時要避免在鉆頭上施加過大的壓力，鉆孔時可置1手指在套筒外來判斷鉆孔時是否發生滑移。在鉆孔后上釘前要確定鉆孔位置準確無滑移。

延遲愈合和不愈合問題:106例中發生股骨延遲愈合1例，脛骨3例，均為開放性骨折。1例股骨骨折病人取掉遠段鎖釘后，再聯合使用自體骨髓段端注射器擠入及程氏祖傳中藥外敷綜合治療而愈合。3例脛骨病人均為脛骨下段粉碎性骨折，觀察2年，現己愈合2例，另1例骨不連，采用二期自體髂骨條植骨加再次擴髓，選擇粗一號的髓內釘重新固定，術后采用程氏祖傳中藥外敷綜合治療而愈合。

總之，每一種內固定的方法，都有他的優缺點，決不能將某一種內固定方法說成是惟一的或萬能的。關鍵問題在于使用者如何選擇病例，確定內固定類型。