鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥１０３例臨床觀察

摘 要 目的:探討穿刺產(chǎn)生并發(fā)癥的原因，提高鎖骨下靜脈穿刺術(shù)的成功率。方法:回顧103例經(jīng)鎖骨下入路中心靜脈置管患者的臨床資料和置管方法。結(jié)果:發(fā)生氣胸3例，誤穿鎖骨下動(dòng)脈1例，穿刺失敗1例，均見(jiàn)于惡性腫瘤晚期有鎖骨上、下淋巴結(jié)腫大以及配合差患者，未發(fā)生其他與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論:嚴(yán)格掌握解剖特點(diǎn)和適應(yīng)證選擇，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，得到最好的配合，以減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 鎖骨下靜脈穿刺 并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.150

資料與方法

一般資料:本組患者103例，男47例，女56例;年齡42～82歲;病種包括胃、十二指腸、肝、結(jié)腸、直腸、乳腺、肺等臟器的惡性腫瘤患者，其中消化道腫瘤手術(shù)前置管38例，其余病例均為惡性腫瘤行放、化療患者。其中頸部可捫及腫大淋巴結(jié)6例，鎖骨上可捫及腫大淋巴結(jié)4例，鎖骨下(包括同側(cè)和對(duì)側(cè))可捫及腫大淋巴結(jié)3例，B超檢查提示頸部和鎖骨上、下有腫大淋巴結(jié)而臨床醫(yī)師未能觸及者8例。肺氣腫未被列入鎖骨下靜脈穿刺的絕對(duì)禁忌。右側(cè)92例，左側(cè)11例。局部浸潤(rùn)麻醉下完成77例，手術(shù)前全身麻醉下完成26例。

方法:選用一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管(型號(hào)16Ga，20cm)。全部病例均選用鎖骨下入路[1]。局部浸潤(rùn)麻醉病例首選右側(cè)，取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，同側(cè)上臂略外展。常規(guī)消毒后，行局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺點(diǎn)選擇:鎖骨中點(diǎn)下1～2cm，再偏外0.5～1cm。穿刺進(jìn)針時(shí)，針尖斜面向上，方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，針體與胸壁夾角20°～30°，與同側(cè)鎖骨夾角30°～40°，進(jìn)皮后，進(jìn)針緊貼鎖骨下緣，回抽見(jiàn)暗紅色血液，停止進(jìn)針，從針體尾部放入J型導(dǎo)引鋼絲約15cm，固定導(dǎo)絲，緩慢撤出針體，放入導(dǎo)管，導(dǎo)管深度一般右側(cè)13～15cm，左側(cè)14～17cm，再次回抽見(jiàn)暗紅色血液證實(shí)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，注入肝素鈉鹽水，并用肝素帽封閉導(dǎo)管，4號(hào)絲線縫合固定于皮膚后，傷口用一次性透明敷料封閉。總用時(shí)15～25 分鐘。全身麻醉病例同樣首選右側(cè)，取平臥位，頭略偏向左側(cè)，右上臂外展70°～90°。常規(guī)消毒后，穿刺點(diǎn)選擇及穿刺方法同上。穿刺成功后接輸液器。4號(hào)絲線縫合于皮膚妥善固定后，傷口用一次性透明敷料封閉。

結(jié) 果

本組穿刺1次成功98例，同側(cè)第2次穿刺成功3例，更換左側(cè)穿刺成功1例，失敗1例。穿刺成功病例導(dǎo)管到位率100%。穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況:發(fā)生氣胸3例(分別為:1例胃癌患者伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肺癌患者術(shù)中咳嗽，1例肝癌患者明顯惡病質(zhì)狀態(tài))，誤穿鎖骨下動(dòng)脈至局部血腫形成1例(為1例肺癌伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者)，穿刺失敗1例(為1例肝腎功能不全的肝癌患者，因局部浸潤(rùn)麻醉效果差而不同意再次穿刺)，未發(fā)生其他與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。3例發(fā)生氣胸患者經(jīng)胸片檢查顯示肺壓縮>30%，均行胸腔閉式引流，3天后痊愈拔除胸腔閉式引流。其中6例患者未遵醫(yī)囑定期用肝素鈉沖管導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞而在完成治療前拔管。本組未發(fā)生導(dǎo)管異位、臂叢神經(jīng)損傷、心律失常、空氣栓塞、縱隔損傷、胸導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥。

討 論

中心靜脈置管穿刺有多種途徑，其中經(jīng)鎖骨下途徑解剖位置相對(duì)固定，易于護(hù)理和固定，頸部、四肢活動(dòng)不受限，患者感覺(jué)舒適，可長(zhǎng)期留置，所用套裝導(dǎo)管性價(jià)比較好，且穿刺并發(fā)癥少。筆者體會(huì):①對(duì)體位要求相對(duì)嚴(yán)格，要求病人取平臥位，頭偏向?qū)?cè)。②病例選擇相對(duì)嚴(yán)格。本組出現(xiàn)并發(fā)癥和失敗的病例均為惡性腫瘤晚期患者，存在穿刺區(qū)域淋巴結(jié)腫大的情況。腫大的淋巴結(jié)對(duì)穿刺血管產(chǎn)生推壓移位，從而導(dǎo)致常規(guī)穿刺出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至失敗。③加強(qiáng)醫(yī)患溝通，消除患者的顧慮和敵對(duì)情緒。④術(shù)后定期肝素鈉沖管也很重要。應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人術(shù)后遵醫(yī)囑返回沖管。本組均每周1次肝素鈉沖管，所有遵醫(yī)囑沖管病例均未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。

參考文獻(xiàn)

1 吳孟超，盛志勇，主編.新編外科臨床手冊(cè).北京:金盾出版社，1989:194-195.