治療股骨轉子區骨折臨床研究

摘 要 目的:介紹股骨轉子區骨折臨床手術內固定的兩種方法對比研究。方法:隨機分組:研究組小切口解剖鋼板治療組32 例，對照組傳統DHS內固定治療組28 例，就兩種固定方法在手術操作時間、術中出血量、術后骨折復位、骨折愈合情況、術后髖關節功能及并發癥的發生率方面作對比研究。結果:股骨近端解剖鋼板內固定材料在設計上克服了DHS的一些不足，取得了良好的效果。

關鍵詞 小切口 解剖鋼板 內固定 股骨轉子區骨折 傳統DHS

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.152

資料與方法

一般資料:股骨轉子區骨折病人60例，男42例，女18例;平均年齡57.5(21～76)歲。左26例，右34例。致傷原因:交通傷33例， 摔傷24例，重物砸傷3例。骨折根據改良EvanS分型:Ⅱ型14 例，Ⅲ型22例，Ⅳ型13例，Ⅴ型11例。DHS內固定治療組28 例，解剖鋼板內固定治療組32 例，兩組主要臨床資料差異無顯著意義，具有可比性。

治療方法:研究組(小切口解剖鋼板治療組)采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，對骨折位置差者予C臂X線機監視下整復，以達到或接近解剖復位。將傷肢呈外展20°～30°，屈髖大10°～15°，稍內旋位，保持一定的牽引力固定于牽引支具上，以維持骨折復位狀態。于股骨大轉子頂點向下作大腿外側切口，長約5cm，鈍性分離，切開闊筋膜及股外側肌，暴露大粗隆及其下方的股骨上段外側骨面，顯露股骨近段，潛行置入合適長度的解剖型鋼板，近端暫以克氏針固定，另于鋼板遠端作切口，透視證實位置合適后逐枚擰入螺釘，鋼板上端3孔以拉力螺釘固定于股骨頸頭部，有2枚釘在股骨距上方，以皮質骨螺釘固定骨折遠端。對合并同側股骨上段骨折采用超長型解剖鋼板固定。對照組(傳統DHS內固定治療組)采用傳統手術切口，牽拉骨折復位后，用配套導向器引入導引針，使之在股骨頭、頸橫截面上位于中央。擴孔、攻絲，選擇適當長度螺紋桿植入，上端距股骨頭軟骨下1cm左右。套置鋼板，旋入加壓螺絲釘，逐個鉆孔、攻絲，置入螺絲釘，小轉子骨折及內后骨皮質用鋼絲捆扎。

術前術后處理:入院后均行牽引治療，如身體一般情況良好，2～5天手術治療;如合并其他內科疾患及其他損傷，作相應治療，病情改善后再行手術治療。兩組均術后均給予抗生素、肢體血氧飽和度監測，術后1周患肢行CPM 機鍛煉，根據骨折類型、骨折復位情況，4周左右開始拄拐杖下床不完全負重運動，逐漸過渡至完全負重，12周棄拐行走。

骨折復位評價:術中及術后行X線攝片了解骨折復位情況，移位<2mm為解剖復位，移位2～4mm為滿意復位，移位≥4mm為不滿意復位。

骨折愈合評價:術后隨訪，通過X 線攝片顯示轉子區骨折線消失或骨折線模糊，內側皮質有連續骨痂生長作為骨折愈合標準。

髖關節功能根據HarriS髖關節評分標準，即疼痛44分，功能47分，畸型4分，關節活動5分，總分100分。優:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:<70分。

統計學處理:計量采用獨立樣本t檢驗，計數等級分組資料采用X²檢驗。

結 果

兩組手術時間、術中出血量比較:解剖鋼板內固定治療組手術時間少于DHS內固定治療(t=5.67，P<0.01)，術中出血量也少于DHS內固定組(t=2.96，P<0.01)。

兩組骨折復位率、骨折愈合時間比較:兩組骨折骨折復位率無明顯差異(u=1.37，P>0.05)，但解剖鋼板內固定組解剖復位率高于DHS內固定組(X²=5.19，P<0.05)見表3。術后隨訪0.5～3.5年，平均1.5年，兩組骨折愈合時間無明顯差異(t=1.21，P>0.05)。

術后髖關節功能、術后并發癥比較:髖關節功能優良率研究組90.6%，對照組89.3%，兩組無明顯差異(u=1.37，P>0.05)。術后并發癥發生率兩組也無明顯差異(X²=0.39，P>0.05)。

討 論

股骨轉子區骨折受傷機制及其生物力學關系:該型骨折一般由間接外力或間接外力及直接外力同時作用引起，當轉子部受到內翻及向前成角的復合應力時，往往以小轉子為支點，嵌壓形成小轉子蝶形骨折;如外力不繼續作用，內側皮質粉碎，常合并小轉子在內的后內側大骨塊，股骨距破壞，小轉子因髂腰肌牽拉移位，使骨折復位并維持穩定較困難。正常生理情況下，重力通過股骨內側骨皮質向下傳遞，支持負載主要內側皮質完成;股骨轉子區骨折內側皮質缺損范圍越大，骨折的穩定性破壞越大;不論采用何種內固定方法，必須把穩定小轉子骨塊，重建內側結構放在首位，良好的復位并維持股骨轉子區骨折的穩定性是治療該型骨折的關鍵，單靠內固定來維持該型骨折骨的穩定是不現實的。因此，應當樹立“骨質保護內固定”概念，在手術應用過程中力求解剖復位，重建骨折內側支撐結構，提高骨折的穩定性，大大降低了作用于內固定器上的內翻應力，從而降低了髖內翻機率發生，為髖關節功能的良好恢復提供了必要保證。本文60 例中，經回顧分析，復位情況越理想，髖關節功能評分越高。

DHS內固定治療股骨轉子區骨折的現狀及相關缺憾。DHS有靜力和動力加壓作用，符合股骨上段生物學特點，療效穩定，目前在我國各地廣泛使用，于是，各種相關缺憾顯露出來，特別在治療不穩定型骨折中，其主要表現在:①DHS操作過程較繁瑣，在螺紋桿植入過程中，擴孔時容易使已經復位后的骨折錯位，并影響股骨頭的血運;植入釘板后，解剖復位率降低，術中為追求解剖復位穩定，使手術時間延長，出血量增多;固定內側小轉子時常需用鋼絲環扎，因骨折面加壓作用小，使骨折穩定性大大降低，甚至造成術后內側骨質缺損。②內固定器位于負重線外側，由于內側皮質骨的缺損所致內翻應力加于內固定器上，可導致螺釘切割股骨頭，釘板交界處折斷或鋼板螺釘滑出。③嚴重粉碎性骨折及骨質疏松患者，如壓縮過度，使股骨頸變短，釘頭穿出股骨頭或內固定失效。④在逆斜形轉子區骨折或合并轉子下骨折時，常見骨折端分離，容易使內固定失敗而骨不連。⑤骨折線位于DHS進釘點處時則不適用于DHS固定。此外還有因遠側骨干向內移位，導致肢體縮短，骨內翻及旋轉畸形，影響日后髖關節功能。

解剖鋼板在治療股骨轉子區骨折中的應用特點及優點:①解剖鋼板設計合理，符合骨折部位固定的生物力學要求。

解剖鋼板根據股骨近端解剖形態制作，與骨骼外形相匹配，具有多平面外形結構。鋼板上段有葉狀擴張部，上釘孔的特殊形狀，保證了螺釘從不同角度擰入，下段有橢圓形加壓孔，在手術中可使骨折沿負重力線加壓；鋼板在保證強度足夠的情況下，上下厚薄不均勻，且鋼板與多釘接觸，使鋼板應力分散，符合人體負重時生物力學要求。另外股骨頸內的松質骨螺釘呈“品”字形排列有效地消除了旋轉應力。因股骨近端解剖鋼板的特殊形態，有利于轉子部骨折的復位、固定，特別適用于非穩定型轉子區骨折，包括大轉子、小轉子后方骨折，骨折塊以上的骨折涉及到有轉子下的骨折及包括內后骨皮質的破壞均可應用。鋼板放置方便，上方的臨時固定孔，對較復雜的骨折可作臨時固定，解剖型鋼板上方的松質骨螺釘只要進入股骨頸即可，較DHS釘方便。有時可根據骨折情況調整松質骨螺釘的進針方向，同時固定牢固有加壓作用。②手術操作簡便，易于掌握，避免因操作困難或設計不合理而致術中，術后并發癥。股骨近端解剖型鋼板屬于釘板結構，由于該鋼板是根據骨骼特定部位的解剖形態制作的，與骨骼的外形匹配，無需塑形，使嚴重的粉碎性骨折的復位變得簡單易行。另一方面對于大轉子部進釘部位可通過鋼板的上下移動來選擇，避免了由于骨折累及大轉子、轉子下骨折粉碎嚴重，骨折線位于DHS進釘點處時則不適用于DHS固定。解剖鋼板因其特殊的形態、釘板連接靈活，冠狀面與矢狀面有一定的可調節范圍，適用于骨折復位后不同的頸干角要求及避開骨質量差的區域，操作方便、骨折復位后易固定、股骨頸血運破壞少、手術時間短、減少了術中創傷所引起出血，尤其適應于老年人及全身情況差，必須盡早結束手術的病例。