玻璃酸鈉聯(lián)合痛點(diǎn)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎

關(guān)鍵詞 玻璃酸鈉 痛點(diǎn)注射 膝關(guān)節(jié)炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.156

資料與方法

2003年4月～2008年6月用玻璃酸鈉聯(lián)合痛點(diǎn)注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎146例，178膝。其中女91例，男55例;年齡38～76歲，平均57歲。病程0.5～23年。單側(cè)關(guān)節(jié)114膝，雙側(cè)關(guān)節(jié)32膝。有關(guān)節(jié)積液61膝。伴糖尿病42例，對(duì)空腹血糖>9mmol/L者，治療后前3天降糖藥適當(dāng)加量，并隨時(shí)檢測(cè)血糖。

臨床分期:①臨床癥狀期:關(guān)節(jié)退變?cè)缙冢蠘菚r(shí)偶爾出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸困不適，本組8膝;②反應(yīng)性疼痛期:活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛明顯并有積液，X線顯示可見骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙基本正常，本組64 膝;③不穩(wěn)定期:關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動(dòng)時(shí)加重，嚴(yán)重影響生活，膝關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)時(shí)有明顯骨擦音，X線顯示關(guān)節(jié)增生顯著，間隙變窄，軟骨下骨囊性變，本組82膝;④代償穩(wěn)定期:由于關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)基本融合，活動(dòng)受限，活動(dòng)減少，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛癥狀或減輕或劇痛，本組24膝。

給藥方法:患者取坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)曲屈70°～90°，對(duì)患膝進(jìn)行嚴(yán)格消毒，鋪巾，戴無菌手套操作，髕骨下外側(cè)或內(nèi)側(cè)即內(nèi)膝眼或外膝眼處為常規(guī)穿刺點(diǎn)，用5ml注射器(7號(hào)針頭)穿刺入膝關(guān)節(jié)腔，有關(guān)節(jié)積液時(shí)，盡量抽盡關(guān)節(jié)液后再注入玻璃酸鈉。無關(guān)節(jié)液者可直接用裝有2ml玻璃酸鈉的針管進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。再選擇膝關(guān)節(jié)周圍壓痛最明顯處、進(jìn)行痛點(diǎn)注射，一般選1～3點(diǎn)，藥物為含有曲安奈德的混合液(其中曲安奈德30mg、2%利多卡因2ml、注射用水2ml)。注射完畢后，協(xié)助患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)2分鐘，使玻璃酸鈉均勻涂布于關(guān)節(jié)表面內(nèi)。每周1次，5次為1療程，痛點(diǎn)注射3次為1療程。若有關(guān)節(jié)積液者加壓包扎。觀察10分鐘無不良反應(yīng)即可離開診室。均經(jīng)過半年隨訪。

觀察方法及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):每次注藥前讓患者根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分法，在疼痛動(dòng)態(tài)觀察表上進(jìn)行自我評(píng)定。醫(yī)生通過關(guān)節(jié)局部腫脹、壓痛，骨摩擦音、關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

疼痛動(dòng)態(tài)觀察表:用疼痛強(qiáng)度模擬評(píng)分表將患者每次治療前后的疼痛強(qiáng)度填入表格，符號(hào)用“●”，最后連成一條疼痛強(qiáng)度定量曲線。縱軸表示疼痛強(qiáng)度10分(0～10)，0表示無痛，10表示重度疼痛;橫軸表示日期，此種表格適用于同一個(gè)體連續(xù)計(jì)分。

結(jié) 果

178膝采用玻璃酸鈉聯(lián)合痛點(diǎn)注射治療、經(jīng)半年隨訪，臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可分為優(yōu)、良、可、差四種。優(yōu):膝關(guān)節(jié)疼痛消失，無腫脹、無骨摩擦音、關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，恢復(fù)正常生活及工作能力，92膝(52%);良:膝關(guān)節(jié)疼痛消失，無腫脹、無骨摩擦音、關(guān)節(jié)活動(dòng)稍有受限，能維持正常生活及工作，54膝(30%);可:膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，無腫脹、偶有骨摩擦音、關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，下蹲、起立、上下樓能堅(jiān)持一定時(shí)間，20膝(11%);總有效率93%;差:治療無效果，12膝(7%)。1例出現(xiàn)皮疹、未經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。

討 論

本病的病因目前尚不十分明確，一般認(rèn)為與年齡、性別、職業(yè)、機(jī)體代謝及損傷有關(guān)，尤其與膝關(guān)節(jié)的機(jī)械運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切。膝關(guān)節(jié)的疼痛多發(fā)生于肥胖的中老年婦女，是由于超負(fù)荷等因素反復(fù)持久地剌激而引起膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨面和相鄰軟組織的慢性積累性損傷，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)內(nèi)容物的耐受力降低，當(dāng)持久行走或跑跳時(shí)在關(guān)節(jié)應(yīng)力集中的部位受到過度的磨損，使膝關(guān)節(jié)腔逐漸變窄，關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物相互磨擦，產(chǎn)生炎性改變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高。異常的腔內(nèi)壓刺激局部血管、神經(jīng)，使之反射性地調(diào)節(jié)減弱，應(yīng)力下降，形成作用于關(guān)節(jié)的應(yīng)力和對(duì)抗該應(yīng)力的組織性能失調(diào)。另一原因是由于中老年人的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減弱，骨性關(guān)節(jié)系統(tǒng)隨之逐漸衰退。因此營養(yǎng)關(guān)節(jié)的滑液分泌減少，各種化學(xué)成分也逐漸改變，因此出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)軟骨面變軟變薄，承受機(jī)械壓力的功能隨之減低，加上長期的磨損和外傷，于是關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)反應(yīng)性軟骨增生，經(jīng)骨化形成骨刺或骨贅。另外，中老年人的脛骨保部呈蝶形，骨質(zhì)疏松，而股骨髁則呈半球形，且骨質(zhì)較硬，在站立和行動(dòng)時(shí)特別是肥胖患者，重力通過股骨髁而作用于脛骨髁的髁間棘上。當(dāng)形成骨刺后則可對(duì)滑膜產(chǎn)生剌激，關(guān)節(jié)面變形或關(guān)節(jié)間隙狹窄時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限且疼痛加劇。

本病的病理變化，早期因關(guān)節(jié)軟骨積累性損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的原纖維變性，而使軟骨變薄或消失，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛與受限;在后期，關(guān)節(jié)囊形成纖維化增厚，滑膜充血腫脹肥厚，軟骨呈象牙狀骨質(zhì)增生。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉因受到剌激而現(xiàn)為先脛孿后萎縮。總之，其病理改變是一種關(guān)節(jié)軟骨退行變化引起的以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變，滑膜的炎癥是繼發(fā)的。

中醫(yī)則認(rèn)為產(chǎn)生本病的原因，一是因慢性勞損、受寒或輕微外傷，二是由于年老體弱，肝腎虧損，氣血不足致使筋骨失養(yǎng)，日久則使關(guān)節(jié)發(fā)生退變及骨質(zhì)增生而發(fā)生本病。

玻璃酸鈉有抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管形成，屏蔽神經(jīng)細(xì)胞膜上痛覺受體，緩解疼痛等作用。當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生病理改變后，關(guān)節(jié)液中的玻璃酸鈉濃度明顯減少，分子量也降低，導(dǎo)致滑液不能發(fā)揮正常的生理功能。當(dāng)關(guān)節(jié)腔注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉后，一方面起到了補(bǔ)充作用，另一方面還可刺激自身滑膜對(duì)玻璃酸鈉的分泌。這樣可迅速使關(guān)節(jié)液中玻璃酸鈉含量達(dá)到正常甚至更高水平，有效保護(hù)軟骨或使破壞的軟骨修復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，使病情明顯緩解;痛點(diǎn)注射含曲安奈德的混合液消除局部水腫、炎癥，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)排泄，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)通路，這樣關(guān)節(jié)內(nèi)外共治迅速消除疼痛。

參考文獻(xiàn)

1 湯建平，呂征，曹曉建.透明質(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究.中國免疫學(xué)雜志，2000，16(1):55-57.

2 周龐虎，劉世清.透明質(zhì)酸鈉對(duì)白細(xì)胞介素-1誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞基質(zhì)增殖能力和表型的影響.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008，2:98-101.