椎弓根螺釘固定與椎間植骨融合器聯合應用治療腰椎滑脫癥

摘 要 目的:觀察椎弓根螺釘與椎間植物融合器聯合應用治療腰椎滑脫的臨床效果。方法:102例腰椎滑脫癥患者，根據治療方法不同分為A組、B組、C組，三組均行椎間及后外側植骨，對三組療效進行對比分析。結果:三組術后較術前各項指標均有明顯改善(P<0.01)，B組、C組的復位率、滑脫角、椎間隙高度、椎間孔高度丟失程度較A組明顯(P<0.05)。JOA評分，A組優良率為93%，優于其他兩組(P<0.05)。結論:椎弓根螺釘與椎間植骨融合器聯合應用治療腰椎滑脫癥臨床療效肯定，并發癥相對較少，值得臨床推廣。

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.158

資料與方法

臨床資料:腰椎滑脫癥患者102例，男73例，女29例;年齡37～76歲，平均47歲;病程10個月～24年，其中峽部裂滑脫58例，退行性滑脫44例;滑脫部位:L_4～5滑脫65例，L₅S₁滑脫37例;根據Meyerding分類，Ⅰ度59例，Ⅱ度43例，術前患者均表現為腰痛或腰腿痛，本組患者均常規攝正、側、雙斜位及屈伸動態側位X線片，89例行CT檢查，76例行MRI檢查。根據治療方法不同，分為A、B、C三個治療組，A組31例，B組48例，C組23例，三組術前發病時間、疾病類型、程度及年齡、性別等比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

手術方法:A組31例使用椎間融合器(Cage)聯合應用TSRH/RF系統治療，均采用鈦合金多孔螺紋狀椎間融合器(Cage)及其相匹配的手術器械，17例椎弓根內固定使用TSRH，14例椎弓根內固定使用RF。患者俯臥位，均行插管全麻，以滑脫椎為中心，后正中路切開皮膚、皮下組織，沿骨膜下剝離顯露病變椎板及上、下方各1個正常椎板，切除病變椎板，徹底松解神經根，而后行椎弓根釘內固定術。B組:患者俯臥位，48例單純使用椎弓根螺釘系統復位，均行插管全麻，后正中入路，單純后路經椎弓根完成復位內固定。其中使用TSRH器械12例，RF器械26例，Ssteffe鋼板10例，同時切除病變間隙的椎間盤。C組:患者俯臥位，23例單純使用椎間融合器治療，均行插管全麻，后正中入路，根據Cage標準植入方法，每個椎間隙對稱植入2枚裝滿骨屑的融合器，骨屑取自切除的椎板和棘突，利用牽張-復位原理完成復位，取髂骨植于橫突及殘留的小關節突外側。

隨訪及療效判斷標準:全部病例隨訪1～7年，平均2年4個月。分別測量術前、術后及最后隨訪時的滑脫率、復位率、滑脫角、椎間隙高度及椎間孔高度。JOA評分包括主觀癥狀(0～9分)，客觀體征(0～6分)，無癥狀者15分，手術前及隨訪時進行二次評分，測算好轉率(RIS)。結果判定:RIS>75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，0%～24%或JOA評分低于術前的為差。

結 果

滑脫角隨訪結果:滑脫椎間隙下緣與S1上緣之夾角，前凸為負，后凸為正。三組術前比較差異無顯著性(P>0.05)。術后與術前比較，滑脫角都有明顯改善(P<0.01)，隨訪時滑脫角丟失程度B組、C組明顯高于A組(P<0.01)。復位程度隨訪，結果見表1。椎間隙高度及椎間孔高度隨訪，結果見表2。

JOA評分A組:優11例，良18例，中2例，優良率93.5%。B組:優11例，良19倒，中16例，差2例，優良率62.5%。C組優7例，良10例，中6例，優良率73.9%。B組、C組與A組比較有顯著性差異(P<0.05)。

并發癥:A組椎間融合器位置欠佳2例;術后足趾背伸力減弱1例(3.2%)，2個月后恢復;硬脊膜撕裂1例(3.2%)，經修補后未見有腦脊液漏。所有患者所有節段均獲骨性融合，未見假關節形成及斷釘。無1例并發感染。B組長期采骨區疼痛1例，植骨未融合、假關節形成6例(12.5%);斷釘、松動2例(4.2%)。C組椎間融合器位置后移壓迫神經、出現下肢抽痛1例(4.3%)，經翻修后神經癥狀消失;椎間融合器平均沉陷2mm;椎間植骨不融合2例(8.7%)。

討 論

正常人的腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。發生腰椎滑脫后，患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發現;也可能會出現各種相關癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴重時可出現大小便異常。滑脫較重的患者可能會出現腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現搖擺。如果腰椎滑脫沒有明顯的加重，可以采取保守治療，定期復查腰椎X線，了解滑脫情況。如果有腰痛和腿部的不適，在休息后通常癥狀可以得到緩解。

20世紀80年代以來廣泛使用椎弓根內固定系統治療該癥療效明顯提高，90年代以來椎間融合器也被逐漸廣泛采用，這兩種方法各有所長。椎弓根內固定系統在使用中，雖然復位作用較好，但椎間縱向撐開作用差，椎間隙高度和椎間孔高度改變不大，再則對脊柱前中柱支撐穩定作用無明顯改善，使椎間不穩定因素存在。椎間植骨易出現塌陷、吸收、假關節形成，絕大部分軸向應力及剪力由內固定裝置承載，發生斷釘、斷棒，導致復位丟失、滑脫復發。盡管生物力學證明椎間融合器有良好的力學穩定性，但單獨應用仍有并發癥，所以，目前國內外一些學者主張聯合使用兩種內固定。我們的臨床療效指標也證明兩種內固定系統聯用效果較好。缺點是該術式較復雜，手術時間長、出血多。對術者經驗要求高，本組遠期隨訪病例尚少，因此仍有可能出現植骨不融合、內固定失敗的隱患。