基層醫院要提高對艾滋病的診斷意識（附２例漏診報告）

摘 要 本文報告2例艾滋病漏診患者，簡要說明一下提高基層醫院對艾滋病診斷的重要性。

關鍵詞 艾滋病 病例 基層醫院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.162

典型病例

例1:患者，男，56歲，因發熱、咳嗽、少痰、胸痛1個月余，在本院門診做CT提示肺部感染，化驗血糖7.43mmol/L，而于2008年11月17日以糖尿病合并肺部感染住內分泌科，1周后仍發熱，病情加重，復查肺部CT示兩肺彌漫性病變而轉呼吸內科。查體:體溫38.5℃，脈膊90次/分，呼吸22次/分，血壓120/70mmHg;神志清楚，精神可，消瘦，外周淋巴結不腫大，口角輕度潰爛，氣管居中，胸廓對稱，兩肺叩診清音，呼吸音增強，無明顯干濕性啰音;心率90次/分，律齊，無雜音，腹部及肢體檢查無何異;血常規白細胞6.3×10^{9/L，中性粒細胞5.1×109/L，淋巴細胞0.7×109/L，單核細胞0.5×109/L，紅細胞3.51×109/L，血紅蛋白109g/L，血小板235×109/L，尿糖(+)，血沉100mm/小時，3次痰中找結核菌均陰性，痰普通培養無細菌生長，心電圖竇性心律，腹部B超未見何異，肺部CT掃描(11月15日)兩肺散在點狀及片狀影，部分區域毛玻璃狀，(11月25日)兩肺彌漫性病變，分布尚均勻，考慮間質性肺炎，入科后先后給予頭孢他啶、阿奇霉素、左氧氟沙星、甲基強的松龍等治療，并輔以控制血糖治療，體溫基本得到控制，癥狀有所改善，12月5日肺CT掃描示病灶明顯吸收，但激素減量后，體溫又上升。12月14日轉入省醫院住院，查血常規白細胞2.8×109/L，尿蛋白(+)，血小板80×109/L，免疫學檢查T細胞絕對計數下降，CD4(+)，T淋細胞計算0.6×109/L，CD4/CD8 0.7，血清學檢查(出篩)HIV抗體陽性。初步診斷:艾滋病;肺部感染。住院1周病情急劇惡化而死亡。}

例2:患者，男，55歲，因間斷發熱，咳嗽，胸悶，右胸痛2個月余，于2008年9月16日入院。入院前曾多次以一般感冒發熱診治，入院查體，體溫37.6℃，脈膊76次/分，呼吸23次/分，血壓120/80mmHg，消瘦，外周淋巴結不腫大，口腔黏膜輕度糜爛，氣管居中，胸廓對稱，右下肺觸診語顫減弱，叩診濁，呼吸音低，未聞及明顯啰音，心臟和腹部檢查無何異，肢體及神經系統檢查正常，入院后查血常規白細胞3.6×10^{9/L，紅細胞3.5×109/L，血紅蛋白104.4kg/L，血小板145×109/L，肝功能ALT 68↑，γ-GT 191↑，AKP 145↑，ESR 55mm/小時，結核抗體陽性，胸片示右上肺硬化結節病灶，右側胸腔積液，肺CT示雙上肺結核可能性大，右側胸腔積液，三次痰找抗酸桿菌(-)，胸水常規，淡黃，李凡他試驗陽性，白細胞250×106/L，紅細胞1×109/L，單核60%，粒細胞40%，胸水找抗酸桿菌(-)。}

入院后考慮肺結核，結核性胸膜炎，經左氧氟沙星治療及抽胸水后，病情有所緩解，但考慮抗結核藥物過敏而轉上海某家醫院行脫敏治療也不成功。

11月25日轉入省肺科醫院住院治療，經血清學初篩，HIV抗體陽性，省疾控中心復查確診，目前正在保護性治療。

討 論

艾滋病(AIDS)的中文全稱是“獲得性免疫缺乏綜合征”，它是人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起，這種病終身傳染。破壞人的免疫系統，使免疫功能部分或全部喪失，出現嚴重的機會性感染。有資料顯示[1]，以無業和外出務工人員為主，男女比例為1.7:1，傳染途徑以性傳播為主，但這僅僅只是普遍現象。本2例患者均在50歲以上，機關工作人員，具有一定的特殊性，容易被一般醫務人員所忽視。艾滋病的臨床表現，潛伏期長，一般認為2～10年可以發展為艾滋病[2]，HIV浸入人體后可分為4期，即急性感染、無癥狀感染、持續性全身淋巴結腫大綜合征、艾滋病，而目前CDC與世界衛生組織(WHO)提出HIV感染臨床分為三大類:即A類，包括原發臨床HIV感染(急性HIV感染)無癥狀HIV感染和持續性全身淋巴結腫大綜合征;B類為HIV相關細胞免疫缺陷所引起的臨床表現，包括繼發細菌性肺炎或腦膜炎、咽部或陰道念珠菌病、頸部腫瘤、口腔毛狀白斑、復發性帶狀皰疹、肺結核、特發性血小板減少性紫瘢，不能解釋的體質性病癥等;C類，包括出現神經系統癥狀，各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發腫瘤及并發的其他疾病。根據臨床特點，一般HIV患者大多數是B類情況時來醫院就診，很容易被繼發的疾病來掩蓋原發性(HIV)，本2例患者就是如此，近60歲的男性機關工作人員，1例以糖尿病繼發肺部感染住院，另1例以肺結核，結核性胸膜炎，胸腔積液住院且經對癥治療后，癥狀均曾改善、好轉。這在一般基層綜合性醫院很易漏診，這引起我們今后足夠的重視。另外基層醫院醫務人員對HIV的總體認識不足，也出于對患者醫療隱私的保護。一般情況下不愿做HIV抗體的篩查，這也是導致誤診和漏診的原因。本2例患者在采集病史時均不便問及性生活史，導致不警惕HIV，因此，建議基層醫務人員要加強學習，全面提高對HIV病的認識。對一些慢性腹瀉持續性發熱，消瘦，口腔潰瘍因體質弱而繼發的肺結核、肺炎等，作HIV抗體初篩，以提高HIV病的診斷，早期切斷傳染源。艾滋病的肺部感染以各種細菌、真菌或原蟲為主。影像學表現有一定的特征性[3]，一般病變范圍廣泛，以中、下肺多，肺尖可不受累，可能與通氣或血流量較少所致，呈小葉狀分布或融合成大片狀。本文例1為較典型的繼發肺部感染表現，但有時在基層醫院很難明確病原體，尤其是肺囊蟲病，這也是束縛基層醫務人員手腳，造成艾滋病的漏診原因。

參考文獻

1 劉莉，管小琴，吳小川.重慶市HIV/AIDS流行特征及合并感染分析.重慶醫科大學報，2007，32(6):632-634.

2 彭文偉，主編.傳染病學.北京:人民衛生出版社，2003:96-104.

3 林遠情.艾滋病肺部雙重感染1例.中華放射學雜志，1998，32(2):117.