口服對比劑雙螺旋ＣＴ膽管成像

摘 要 目的:探討口服對比劑雙螺旋CT膽管成像技術的要點及臨床應用價值。方法:53例膽系疾病患者口服碘番酸6g，12小時后進行上腹部容積掃描，獲取軸面原始圖像后再進行膽管系統的二維和三維重建，對患者的檢查結果與臨床病理進行對照。結果:平均膽管強化CT值與血清膽紅素水平呈負相關，對無肝內外膽管嚴重梗阻的患者，三維膽管成像能清晰顯示一級肝管以下的膽道系統，顯示率為100%，二級肝管顯示率71.70%(38/53)，三級肝管一般不能顯示。結論:螺旋CT膽管成像是一種安全可靠、簡便易行的膽管系統無創檢查技術，可滿意顯示膽管解剖結構，具有較大的臨床應用價值。

關鍵詞 膽管系統疾病 膽管造影 體層攝影術 X線計算機 診斷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.216

資料與方法

本組膽系疾病患者53例，男21例，女32例;年齡23～73歲，平均45歲;所有患者掃描前均檢查血清膽紅素水平，血清膽紅素均<5mg/ml(85.5μmol/L)。

所有接受檢查前1天中午服高脂肪餐，將膽囊內的濃縮膽汁排出;下午喝1杯牛奶，晚餐吃無脂肪和蛋白類食物。晚上8∶00和11∶00分別口服3g(6片)碘番酸，服用方法為每隔5分鐘1片，30分鐘服完，總劑量6g，服藥后禁食不禁水，服藥后12小時掃描。受檢者空腹于檢查前30分鐘飲600ml清水;檢查后4天內多喝水。

采用Philips MX8000雙層螺旋CT機。掃描條件為120kv，150～200mA，512×512矩陣，層厚3.2mm，間距1.6mm，螺距為1.25，掃描范圍為從膈下3cm至第2腰椎下緣，包括整個膽管系統及十二指腸壺腹部，一般掃描時間為17～25秒，1次屏氣完成。

CT膽管圖像在工作站上進行后處理，對重建圖像多角度、多方位進行觀察。每一個受檢者均包括軸位原始圖像、MIP、SSD和Raysum圖像。分別以感興趣區測量膽管、膽囊及同層面肝實質的強化值，測量時注意;①興趣區面積>50mm2;②避開偽影、肝臟內強化的血管及病變區;③以一定的間距在肝內測量2～3處取平均值。以膽道強化大于肝實質強化CT值10HU(肉眼能觀察到的最小密度差)為OCSCTC檢查成功的標準。膽管顯示程度為5級(分別可顯示膽總管、左右肝管、1、2、3級肝管分支)，左右不一致者取平均值。統計學方法采用t檢驗。

結 果

53例OCSCTC檢查均順利完成，除5例受檢者有輕度腹瀉外，其余無明顯不良反應。

膽道的強化效果:53例肝實質強化的CT值57.7～71.3HU，平均65.7±4.8HU，膽道強化CT值38.3～201.6HU，平均151.6±37.2HU。其中血清膽紅素<2mg/dl 42例者強化CT值73.8～201.6HU，平均105.9±28.4HU，11例血清膽紅素>2mg/dl者強化CT值57.7～187.3HU，平均87.9±38.4HU，平均膽管強化CT值與血清膽紅素呈明顯的負相關(r=-0.78，P<0.01)。

膽管顯示結果:53例中46例(86.8%)OCSCTC患者膽管顯影程度可進行二維和三維重建。其中血清膽紅素<2mg/dl 42例者40例膽管顯示良好，而血清膽紅素>2mg/dl 11例中僅6例膽管顯示良好。膽管顯示級數1.5～5級，平均3.3±1.3級，膽管顯示級數與膽道強化效果呈明顯的正相關(r=0.88，P<0.01)。

病變的顯示與3D技術:全部膽管和膽囊結石23例，CT值31～87HU，平均52±21HU。2例膽囊息肉強化CT值為47和53HU。與軸位原始圖像相比，3D圖像在一幅圖像上即可顯示整個膽系的立體三維圖像，對病變的顯示更為直觀明了，無假陽性和假陰性發生。所有病變的3D MIP均顯示為膽囊及膽管內充盈缺損，但對細小病變的顯示不夠理想;SSD圖像顯示膽道系統的表面3D圖像立體感較強，顯示膽管解剖結構關系清晰，但無法顯示其內部的病變，膽總管結石僅高密度結石可顯示，膽囊結石體積較大時，表現為膽囊中斷性改變;膽囊結石較小時無法顯示。

討 論

1982年Greenberg等[1]和Pretorius等曾使用口服膽囊對比劑和常規CT顯示膽管樹和膽囊，由于常規CT無法進行容積掃描以及受呼吸運動的影響，其重建圖像的分辨率較差，Cary等[2]利用口服對比劑螺旋CT膽管成像來評價小兒患者膽管的變異，Soto等[3]用于診斷膽總管結石，均取得較好的效果。

良好的OCSCTC效果與掃描范圍、掃描層厚、進床速度、對比劑劑量、延遲時間及重建間隔密切相關，特別是患者的血清膽紅素水平的高低至關重要。

血清膽紅素水平:直接反映肝細胞的分泌和排泄功能，是影響OCSCTC效果的關鍵。本結果表明膽管系統強化程度與血清膽紅素呈負相關。但血清膽紅素水平>4.0mg/dl者，膽管顯影較差或不顯影;血清膽紅素水平<5.0mg/dl者則認為不應該采用此方法。

掃描技術:良好的OCSCTC效果與掃描范圍、掃描層厚、進床速度、對比劑劑量、延遲時間及重建間隔密切相關，其中薄層掃描及1次屏氣是保證圖像質量的關鍵，經過適當的訓練(掃描前多次深呼吸)，一般患者均可順利完成。理論上層厚越薄，部分容積效應越小，而螺距小，圖像噪音小，使圖像縱軸分辨率高，產生的三維圖像就越清晰。但層厚和螺距過小，在一定程度上限制了掃描范圍，球管損耗也較大，而且掃描時間延長，患者屏氣困難。因此選擇合適的層厚和螺距非常重要。本組采用層厚3.2mm，間距1.6mm，螺距1.25，效果比較滿意。

重建技術:本組結果表明強化成功的OCSCTC應用MIP、SSD和Raysum均可獲得良好的3D膽道圖像，但不同技術重建的3D圖像的價值不同。

MIP:是OCSCTC最基本的成像方法，操作簡單。其圖像類似于傳統的ERCP和PTC。通過調節窗寬、窗位和旋轉功能可顯示其內部的病變，但對于膽道內的細小病變由于受高密度強化膽汁的干擾，顯示欠佳。

SSD:顯示膽系表面的3D圖像，立體感強，對復雜病變的3D區分有一定的價值，但無法顯示膽管內的病變為其較大的缺點。

Raysum:能將膽道內高密度強化的膽汁作透明化處理，對有一定密度差的界面，重新構成一幀類似于雙對比圖像。本組結果表明Raysum膽囊內泥沙樣結石和膽管內小病灶的顯示優于MIP。

無論使用何種3D顯示技術，都應與原始軸位圖像結合觀察，或則容易漏診和誤診，特別是對有肝實質病變的患者。

OCSCTC是一種安全、無創的膽管檢查技術，可顯示膽管系統及其與周圍結構的立體解剖關系。對明確膽管有無梗阻及梗阻的部位與性質均有所幫助。

參考文獻

1 Greenberg M，Greenberg BM，Rubin JM，et al.Computed tomographic cholangiography.Radiology，1982，144(2):363-368.

2 Cary DA，Don S，West KW.CT cholangiography of a choledochocel.Pediatr Radiol，1990，21(1):73-74.

3 龔靜山，劉起旺.螺旋CT膽道成像.國外醫學#8226;臨床放射學分冊，1998，22:18.