急性心肌梗死患者ＡＴ－Ⅲ、ＦＩＢ、ＦＤＰ、Ｄ－Ｄ、ｔ－ＰＡ、ＰＡＩ－１在溶栓治療中的臨床監(jiān)測意義

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.217

資料與方法

2002年1月～2003年10月收治急性心肌梗死患者44例，男36例，女8例，平均60.61±11.57歲。上述對象均無血液系統(tǒng)疾病及急性活動性肝炎、肝硬化疾病，并選擇2周前停用抗凝、溶栓及抗血小板藥物。

標(biāo)本采集:選擇患者清晨空腹靜脈血2.7ml，置于含有1/10體積0.10^{9mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的試管中3000轉(zhuǎn)/分鐘離心10分鐘收集血漿，自然凝集血液3000轉(zhuǎn)/分鐘離心取血清，以上均保存于-40℃待測。AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1活性及D-D含量測定為血漿，F(xiàn)DP為血清。}

統(tǒng)計學(xué)方法:各指標(biāo)均采用X±S差表示，組間比較采用t檢驗。

結(jié) 果

急情心肌梗死患者治療前后AT-Ⅲ、FIB、FDP、D-D、t-PA、PAI-1的變化情況，數(shù)值結(jié)果見表1、2。

討 論

正常人體的凝血與抗凝血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，若失平衡就會有出血或血栓形成的危險，AT-Ⅲ是血漿生理性抑制物中最主要抗凝物質(zhì)，對凝血酶的抑制80%要靠它來實現(xiàn)，它可直接抑制凝血酶，也可與凝血酶形成復(fù)合物，抑制多種凝血因子的活性AT-Ⅲ減少，是體內(nèi)處于高凝狀態(tài)的客觀指標(biāo)。

我們認(rèn)為急性心肌梗死患者血漿呈高凝狀態(tài)，且不斷形成微血栓和血栓，繼發(fā)性纖溶致血漿D-D含量增高。Lowe指出D-D是觀察纖溶效果最有價值的指標(biāo)。血漿纖溶酶原激活物(t-PA)是纖溶系統(tǒng)激活物，它通過激活纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體(D-D)，前者增高主要是原發(fā)性纖溶系統(tǒng)活躍，后者增強(qiáng)是反映凝血酶增多和血栓形成及繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)增強(qiáng)。纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)是t-PA的快迅速抑制物，它與t-PA1結(jié)合后使之迅速失去活性導(dǎo)致纖維蛋白原清除下降。高血癥患者其殘廢和發(fā)生心肌梗死的危險性更高。對于AMI患者，臨床上應(yīng)用肝素及華法令等抗凝治療有效，但隨之而來的出血事件頻繁發(fā)生。關(guān)鍵在于缺乏抗凝血、凝血及纖溶系統(tǒng)的客觀指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)用尿激酶(UK)2小時t-PA明顯升高而PAI-1活性明顯下降，用藥劑量愈大，變化愈明顯。已知t-PA能先擇性地作用于與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)人為纖溶酶，使血栓溶解，t-PA升高PAI-1下降有利于血體溶解。從t-PA和PAI-1測定方法可以看出，它們最終都通過使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，所以所測t-PA、PAI-1實際反應(yīng)的是UK用量大小。在溶栓治療中，t-PA、AT-Ⅲ活性及D-D含量三者在8小時內(nèi)變化幾乎是同步，統(tǒng)計分析三者成正相關(guān)。這說明用尿激酶后纖溶系統(tǒng)被激活的同時凝血系統(tǒng)也被激活，血栓的溶解和形成處于一種動態(tài)平衡中。在用尿激酶2小時后D-D下降時，4小時后AT-Ⅲ也相繼下降，表明用尿激酶后血液中纖溶活性持續(xù)到2小時，然后纖溶活性下降或血栓不再溶解，相對沒有新的創(chuàng)面刺激凝血因子活化，凝血酶的活性相應(yīng)降低，纖維蛋白原消耗性減少。那么由此可以看出，如果溶栓后6～24小時內(nèi)，AT-Ⅲ含量維持在正常水平以上，反映血漿中的凝血酶含量極低，加上纖維蛋白原含量也處于低谷，所以此時用尿激酶溶栓后也許就是最易出血的時段，這時應(yīng)用抗凝藥物有可能導(dǎo)致出血，就應(yīng)該在24小時后再用抗凝藥物。在AMI治療中也如此，一般溶栓在8小時之內(nèi)纖溶活性大于凝血活性，不需要抗凝，但如果所有的監(jiān)測指標(biāo)顯示凝血大于纖溶，則表明有再梗的可能，會造成新的血栓形成和血管再閉。由引可見，檢測血漿中AT-Ⅲ、t-PA、PAI-1活性及FIB、FDP、D-D含量水平，有可能為AMI的治監(jiān)測和療效判斷提供客觀依據(jù)，用抗凝、降纖、降脂、溶栓等在AMI的治療中可能有很大的前景。