橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌臨床病理特征探討

摘 要 目的:探討HT與甲狀腺癌的關系。方法:對60例HT中10例合并甲狀腺癌患者的甲狀腺組織進行病理形態(tài)學觀察，結合臨床資料探討HT合并甲狀腺癌的臨床病理特征，并討論其發(fā)病機制。結果:HT與甲狀腺癌有一定的關系。結論:HT具有較高的癌變率，HT合并甲狀腺癌與不伴HT的甲狀腺癌在臨床病理方面存在不同。

關鍵詞 橋本甲狀腺炎 甲狀腺 乳頭狀微小癌 淋巴結轉移

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.224

資料與方法

本組60例橋本甲狀腺炎(HT)為手術切除獲得的標本，均經病理確診，其中HT合并甲狀腺乳頭狀癌10例，標本經4%甲醛固定，石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。

10例HT合并甲狀腺癌患者中，2例為兒童，男女各1例，年齡8、11歲;其余8例均為女性，年齡24～72歲，平均42歲，其中>35歲者7例。病程0.5～12個月，多無自覺癥狀，少數感乏力，均以頸部增粗而就診。

HT病理診斷標準:①甲狀腺上皮細胞(TEC)破壞，崩解，變性;②TEC增生;③大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，常有淋巴濾泡形成;④TEC嗜酸性變;⑤不同程度纖維化;⑥小濾泡、濾泡腔內失去膠質。

HT癌變病理診斷標準:同時存在HT與甲狀腺癌的形態(tài)學特征，TEC與癌細胞之間存在增生→非典型增生→癌變移行現(xiàn)象。

結 果

7例甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體搞體血TSH高于正常值，3例正常。臨床診斷“HT”7例，行甲狀腺粗針穿刺或術中冷凍切片檢查，病理發(fā)現(xiàn)為HT合并甲狀腺乳頭狀癌;3例診斷“腺瘤”患者行腫瘤切除后，病理發(fā)現(xiàn)為HT合并甲狀腺乳頭狀癌。10例均追加行甲狀腺雙側腺葉大部切除加同側頸淋巴結清掃，術后口服甲狀腺素片治療。癌灶均為單側，其中發(fā)生于左側者4例，右側者6例。

病理學檢查:①巨檢:切除甲狀腺組織，灰紅色，質韌。切面可見灰白色結節(jié)，直徑0.8～3.5cm，其中直徑<1cm者8例。②鏡檢:HT所有病變甲狀腺組織內均可見大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，有淋巴濾泡形成;甲狀腺濾泡為小濾泡，其腔內失去膠質;TEC破壞、崩解、脫落、變性，同時可見TEC增生、轉變?yōu)槭人峒毎安煌潭壤w維化。10例HT合并甲狀腺癌均為乳頭狀癌，病變甲狀腺組織內均可見HT與甲狀腺癌兩種形態(tài)學改變。癌組織與HT病變混合存在，癌細胞主要呈小灶狀似“播種樣”散布于HT病變中或纖維組織中，在HT與癌組織之間存在移行區(qū)現(xiàn)象，表現(xiàn)為TEC非典型增生→乳頭狀增生→乳頭狀癌，TEC增生及非典型增生性改變主要表現(xiàn)為細胞呈高柱狀，核有異型、核大、深染或核似毛玻璃樣改變，細胞排列成小濾泡狀或乳頭狀。其中2例可觀察到TEC直接移行為癌細胞現(xiàn)象，表現(xiàn)在同一濾泡內TEC由扁平移行為大而不規(guī)則形，其核由扁平深染而移行為大而圓典型毛玻璃樣核并可見核溝。2例患兒出現(xiàn)同側頸淋巴結轉移，8例患兒均無同側頸淋巴結轉移。

討 論

根據本文的臨床資料及病理觀察結果，發(fā)現(xiàn)HT合并甲狀腺癌與不伴HT的甲狀腺癌在臨床病理方面存在不同。①HT與甲狀腺癌關系密切[1]。TEC與癌細胞之間存在移行現(xiàn)象，本組2例可觀察到TEC直接移行為癌細胞現(xiàn)象，根據Pasquale和王家耀等提出的HT癌變病理診斷標準，可明確為HT癌變。本組表明HT存在甲狀腺癌高發(fā)危險[2]。而且兒童發(fā)生甲狀腺癌及HT均很少見，本文2例兒童是在出現(xiàn)HT的同時患甲狀腺癌，這進一步提示HT與甲狀腺癌密切相關。②HT合并甲狀腺乳頭狀癌較少發(fā)生頸淋巴結轉移。在不伴HT的甲狀腺乳頭狀癌中出現(xiàn)頸淋巴結轉移是極為常見現(xiàn)象，也是其臨床病理特征之一。本組結果顯示，HT合并甲狀腺乳頭狀癌患者較少發(fā)生淋巴結轉移，2例兒童出現(xiàn)同側淋巴結轉移，8例均無同側頸淋巴結轉移。這提示HT合并甲狀腺癌與不伴HT的甲狀腺癌兩者生物學行為存在差異，兒童與成人生物學行為也存在差異。③HT合并甲狀腺癌一般無特異性臨床表現(xiàn)。HT合并甲狀腺癌多表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，一般無明顯腫塊出現(xiàn)，易被臨床忽視;加之臨床檢查手段局限，術前正確診斷較難。④HT合并的甲狀腺癌多為乳頭狀微小癌。本組10例HT合并甲狀腺乳頭狀癌中有8例腫瘤直徑<1cm，病理上多表現(xiàn)為HT病變與癌混合存在。癌細胞多呈小灶狀似播種樣散布于HT病變中，與文獻報道一致。⑤HT合并甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)生于中年女性，與不伴HT的甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)生于年輕女性不同。⑥HT合并的甲狀腺癌多處于亞臨床階段，多為Ⅰ期病例，手術切除預后良好。影響甲狀腺乳頭狀癌的預后因素主要包括性別、腫瘤大小、甲狀腺外器官有無浸潤、局部淋巴結有無轉移等。HT合并甲狀腺乳頭狀癌預后良好，這可能與HT中浸潤的淋巴細胞限制和減少了癌細胞的遠處轉移以及HT合并甲狀腺癌多為微小癌、多局限于甲狀腺內和較少發(fā)生頸淋巴結轉移有關。

HT合并甲狀腺癌的發(fā)病機制:①HT與甲狀腺癌存在共同病因，HT的自身免疫機制與乳頭狀癌的發(fā)生有關。我們的研究結果也表明，甲狀腺局部存在的自身免疫在HT癌變中起重要作用。[3]②HT為甲狀腺癌前期病變，HT時TSH增高可刺激TEC增生進而發(fā)生癌變。某些甲狀腺癌癌灶周圍可出現(xiàn)淋巴細胞浸潤，我們認為，如果僅出現(xiàn)甲狀腺癌周圍淋巴細胞浸潤并不能診斷HT合并甲狀腺癌，這可能是甲狀腺癌引起的免疫反應，必須存在HT其他的病理改變，如TEC的破壞、崩解、變性等，才能診斷HT合并甲狀腺癌。

參考文獻

1 趙鐵華，嚴美坤.橋本病合并甲狀腺癌(附4例報告).診斷病理學雜志，1996，3(3):145-147.

2 王家耀，廖松林，程秀英，等.喬本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌.中華病理學雜志.1997，26(3):171.

3 Tamimi DM.The association between chronic lymphocytic thyroiditis and thyroid tumor.Int J Surg Pathol，2002，10(2):141-146.