腹部超聲監護在高危人流清宮術中的應用

摘 要 目的:探討腹部超聲監護在高危人流清宮術中的作用。方法:回顧性分析2006年1月～2009年6月收治279例在腹部超聲監護下，行人流清宮術的高危人流患者資料。結果:除2例患者失敗外，其余均獲成功，手術成功率為99.28%(277/279)。結論:腹部超聲監護下進行高危人流清宮術，明顯提高了手術成功率，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 腹部超聲 高危人流清宮術 子宮穿孔

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.233

資料與方法

一般資料:本組資料為我院2006年1月～2009年6月在腹部超聲監護下，共進行高危人流清宮術279例，年齡16～46歲。其中子宮畸形者人流術72例，子宮肌瘤者人流術96例，宮角妊娠者人流術13例，人流術后殘留清腔術25例，常規人流清宮術失敗者73例。使用儀器EUB405，探頭頻率為3.5MHz。

方法:患者膀胱適度充盈，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，用腹部超聲在下腹部作縱、橫、斜切面檢查。先觀察有否合并其他異常，如子宮畸形、子宮肌瘤或宮角妊娠等，同時觀察孕囊的位置，然后根據患者情況，進行有針對性的超聲監護，引導器械到達孕囊部位。超聲醫師嚴密注意手術器械在宮腔內的位置，隨時將器械的位置告訴術者，如發現異常立刻報告手術醫師及時停止操作，并調整手術方向和深度，防止穿孔等并發癥的發生。術后超聲需仔細觀察宮腔內有無異常，必要時應重復進腔吸刮，以免術后宮腔有殘留物。

結 果

在腹部超聲監護下，共進行高危人流清宮術279例中，總成功率99.28%(277/279)，其中子宮畸形者人流術98.61%(71/72)，合并子宮肌瘤者人流術98.96%(95/96)，其余患者手術成功率均為100%。高危人流清腔術共失敗2例，其中1例為早孕合并完全縱隔子宮畸形;1例為早孕合并巨大子宮肌瘤且變性。

討 論

腹部超聲監護下進行高危人流清宮術的優越性和意義:常規人工流產術是在目視下，憑臨床經驗及手感操作時，極易發生并發癥。當合并子宮及妊娠異常時，如縱隔子宮、雙角子宮、子宮過度前屈、過度后屈、宮角部妊娠以及妊娠合并子宮肌瘤，尤其是肌瘤已突入宮腔時，正常宮腔形態方向已改變，給常規手術操作造成很大困難。但常規人流清宮術失敗者，部分患者已形成損傷性假道，有的甚至已合并子宮穿孔而隱瞞，如果無超聲進行監護，極易從原來損傷性假道及子宮穿孔損傷道再次進入，造成第二次損傷甚至嚴重的并發癥。采用超聲引導下人工流產術，可在術前明確危險因素，克服了常規人工流產術盲目性帶來的許多問題。近直視下手術能在顯示屏上直觀顯示妊娠囊著床部位、子宮畸形類型，明確肌瘤與妊娠囊位置關系，實時動態觀察宮腔與手術器械的關系及手術操作全過程，指導術者宮腔操作方向與深度，引導器械準確定位，保證手術順利進行，縮短了手術時間，減少了重復操作和術中出血及患者痛苦，降低了人工流產綜合征的發生[1]。有資料顯示，無超聲監護的人流術成功率為88.57%[2]。本研究均為高危人流清宮術者，手術難度明顯大于普通人流清宮術，在腹部超聲監護下進行的人流清腔術總成功率為99.28%(277/279)，可見超聲監護下手術成功率大大提高。常規人流清腔術只能用刮匙或吸管按順(逆)時針方向在子宮內壁上下移動吸刮，具有一定盲目性;而通過超聲監測下進行人流清腔術，可引導器械到達準確部位，使術者清晰見到器械吸刮組織的情況，減少了盲目反復吸刮，手術時間明顯縮短[3]，也減輕因過度吸刮而造成的對正常子宮內膜及子宮壁的損傷，減少了穿孔等并發癥的發生。術畢，超聲可觀察宮腔線是否清晰、光滑完整、宮腔內有無殘留物。

失敗病例分析:在腹部超聲監測下人流清腔術失敗2例中，1例是妊娠合并完全性縱隔子宮畸形，因受孕側宮腔與宮頸管的角度接近90°，由于手術器械較硬(除探針外)而無法彎曲到需要的角度，使吸管頭及刮匙無法進入受孕側宮腔而致手術失敗，此例患者若無超聲監護極易發生子宮穿孔。另1例是妊娠合并前壁巨大子宮肌瘤，直徑>8mm，且變性，內部回聲紊亂，干擾超聲觀察宮腔情況，且肌瘤突入宮腔，部分宮腔吸管及刮匙難以到達，致術后宮腔有少量殘留物，可見超聲監護也有一定的局限性。上述兩例失敗者基本上均為患者本身病理因素所導致。

超聲監護下進行疑難宮腔手術體會及注意事項:由于這類手術有一定難度，故應有經驗豐富的超聲醫師和婦產科醫師密切配合進行操作。超聲與術者配合應默契，手術醫師需仔細輕柔，動作相對放慢，不能過急或過猛;而超聲醫師也應高度集中，緊隨器械，發現異常及時告之術者。①術前準備:適度充盈膀胱，以暴露宮底部為宜。術前超聲檢查非常重要，應觀察子宮位置、形態、大小、孕囊的位置與子宮頸管和子宮肌瘤的關系，如果子宮前壁有較大病變，可影響超聲觀察宮腔情況，此時超聲醫師應特別予以重視。另外對子宮過度屈曲患者應提示手術醫生術前手法復位。②術中觀察:在整個手術過程中，超聲應緊隨器械，保持手術器械的活動在超聲監視范圍內，并隨時將手術器械在腔內的位置、方向和深度告訴術者，并作出適當的指引。在無法確定器械位置時，應調整探頭方向，反復行縱、橫、斜切面掃查，以確定器械的準確位置，避免子宮穿孔等意外發生。手術完畢，超聲觀察是否達到手術預期的效果，必要時可重復進腔操作。

參考文獻

1 Acharya G，Morgan H，Paramanantham L，et al.A randomized controlled trial comparing surgical termination of pregnancy with and without continuous ultrasound guidance.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，114(1):69-74.

2 薛芳琴，任玲愛.48例人流手術并發癥分析.現代醫藥衛生，2001，18(7):596-597.

3 楊雪萍，李合歡.B超在困難宮腔操作中的應用.山西醫藥雜志，2003，32(6):546.