蛛網膜下腔出血誤診３例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.249

蛛網膜下腔出血(SAH)是神經內科的常見疾病，癥狀典型者診斷不難，但有部分不典型者極易誤診為其他疾病[1]。現將筆者2006～2008年所見3例SAH誤診報告如下。

病歷資料

例1:患者，男，46歲，因頭頸疼痛、眩暈、發作性神志不清、四肢抽搐4小時入院。患者入院前在急診科測高壓為220/120mmHg，予以靜脈滴注酚妥拉明治療。既往無高血壓史。查體:T、P、R正常，BP 150/90mmHg，神志清楚、痛苦面容，顱N(-)、頸軟、心肺腹正常、四肢肌力5級，雙側病理反射(-)、雙側克氏征(-)，頭顱CT正常。入院診斷:頸椎病;繼發性癲癇;高血壓病3級。予以復方丹參注射液靜脈滴注及對癥處理。入院5小時后患者再次突發神志不清、四肢抽搐、雙瞳散大、呼吸停止，立即給予氣管插管、人工呼吸，復查頭顱CT示“廣泛蛛網膜下腔出血”，治療2天后自動出院。

例2:患者，男，44歲，因頭痛2天入院。患者入院前2天出現輕-中度彌漫性頭痛，無嘔吐、發熱，有高血壓既往史。查體:T、P、R正常，BP 220/110mm/Hg，神志清楚、顱N(-)、頸軟、心肺腹正常、四肢肌力5級，雙側病理反射(-)、雙側克氏征(-)，頭顱CT正常。入院診斷:高血壓病3級極高危組。給予酚妥拉明降壓、紅花靜脈滴注及對癥處理。入院6小時后患者突發神志不清、雙瞳散大、呼吸停止。給予氣管插管、人工呼吸，復查頭顱CT示“廣泛蛛網膜下腔出血”，2小時后死亡。

例3:患者，女，46歲，因頭痛嘔吐4小時入院。入院前4小時突然出現彌漫性頭痛，嘔吐胃內容物，無發熱，有高血壓史。查體:T、P、R正常，BP180/110mmHg，神志清楚、顱N(-)、頸軟、心肺腹正常，四肢肌力5級，雙側病理反射(-)、雙側克氏征(-)。診斷為高血壓病3級。即行頭顱CT檢查正常，回病房途中患者突發神志不清、呼吸停止，給予氣管插管、人工呼吸等搶救措施。4小時后復查頭顱CT示“廣泛蛛網膜下腔出血”，于次日死亡。

討 論

SAH病因中動脈瘤和動靜脈畸形分別占第1位與第2位，約57%;高血壓病占第3位，約15%[2]。誤診原因:①未重視既往病史，患者無頭痛史或雖有頭痛而此次發作有明顯變化或加重，而SAH動脈瘤可在破裂前或出血后出現頭痛、癲癇發作[3]。②對臨床表現和體檢結果未能做出正確分析。③掌握專業基礎知識不全面，過分依賴頭顱CT檢查結果。因SAH在不同時段和不同出血量可呈正常表現[4]。

SAH誤診多見于老年患者，而本組3例均為中年，表現為頭痛、癲癇、高血壓等，由于在誤診情況下，病情驟然變化、迅速死亡。筆者認為以下幾點可供參考。①首先應具有高度的責任心，掌握扎實的專業知識，仔細詢問病史和進行體格檢查，動態觀察，從中找出SAH的線索，爭取盡早明確診斷。②對于頭顱CT、腰穿檢查等結果綜合分析、明確判斷。請經驗豐富的專科醫生會診，以期盡量減少漏診或誤診。③患者經充分降壓、止痛等處理后，頭痛仍未明顯緩解，即應警惕SAH，謹慎地行腰穿檢查，病情變化要及時復查CT。如時間、病情允許可行CTA檢查[5]、爭取明確病因，及時處理。

參考文獻

1 李杰，趙玉蘭，方天舒.蛛網膜下腔出血誤診29例分析.中國誤診學雜志，2002，2(1):13.

2 史玉泉，周孝達，主編.實用神經病學.第3版.上海:上海科技出版社，2004:843.

3 畢光輝，曲星華，崔素梅.蛛網膜下腔出血誤診臨床分析.中國現代醫學雜志，2007，17(4):508-509.

4 馬榮，鐘曉玲，蔡濤，等.原發性蛛網膜下腔出血放射影像診斷的價值分析.中華放射與防護雜志，2005，25(3):287-289.

5 趙艷娥，張龍江，周長圣，等.顱內動脈瘤雙源CT血管成像與常規和三維DSA結果的比較.中華放射學雜志，2008，42(9):941-944.