剖宮產瘢痕部位妊娠破裂１例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.254

病歷資料

患者，女，27歲，因停經61天，下腹劇痛伴陰道流血1小時余，于2009年5月10日入院。患者末次月經2009年3月8日，停經后無惡心、嘔吐等癥，4月16日因陰道少量流血在縣保健院檢查，B超提示:不全流產，4月24日患者突然陰道大量出血且暈厥，急診在外地醫院行清宮術。具體情況不詳。術后陰道無出血。1小時前，患者無誘因出現陰道出血，量似月經，其后下腹劇痛，延及全腹疼痛，伴眼花、頭暈，無肛門墜脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱、急送我院婦產科。患者既往體健，無肝炎、結核，外傷及藥物過敏史。平時月經規律，16天，量中，無痛經，G4P。2005年因異位妊娠娠行保守治療成功。2007年7月行剖腹產，2008年藥流1次。

入院查體:T 36.5℃，P 96次，R 20次/分，BP 90/60mmg，神清合作，平車推入病房，急性失血貌，全身及四肢冷。頭頻器官無畸形，心肺(-)，腹膨隆，肌緊張，有壓痛及反跳痛，以下腹正中為甚，肝脾未捫及，雙腎區無叩痛，移動性濁音(+)。婦產檢查:外陰被血跡污染，陰道內有中量暗紅色，血液及血塊，宮頸正常大小，光滑，有舉痛，鮮血自宮口流出。宮體平位，增大約50余天，質中，活動，壓痛明顯。雙附件未捫及包塊及增厚，有壓痛。我院B超示:子宮前位，6.5cm×5.3cm×5.2cm，實質回聲物質，子宮頸部見4.6cm×4.4cm包塊未回聲。內見胚胎組織及原始胎心搏動。雙附件區未見異常。腹腔內探及不規則液性暗區(肝腎間隙見少量液性暗區回聲)。立即行腹腔穿刺抽出不凝血3ml。入院診斷:腹腔內出血得診，疑異位妊娠;急性失血性貧血。入院后實驗室檢查:血-HCG 951.29Miu/ml，RBC 2.86，10e12/L，HCT 24.3%;HGB 76g/L;PLT 274 10EG/L;WBC 12.3×10^{9/L;LYMF 1.814.8%;MID 2.2 17.3%;GRAN 8.3 67.9%;總蛋白55.7g/L;白蛋白 36.7g/L;球蛋白19.0g/L;GLV 7.85mmol/L。入院后立即行剖腹探查術，術中見:腹腔大量親鮮血液和血凝塊，子宮增大如50+天大小，其前壁下段，原剖宮產切口處有長約2.5cm的全層破裂口，可見活動性鮮血流出及絨毛樣組織，雙附件外觀正常，立即用無齒卵圓鉗鉗夾裂口邊緣，清理絨毛樣組織約60g，成形胎兒1個，刮匙清刮宮腔及裂上邊緣。子宮下腹黏膜有點狀滲血，給予2～0微橋線“8”字縫合，2～0微橋線連續縫合子宮裂口，宮腔用甲硝唑液沖洗，腹腔積血2100ml，血凝塊300g，腹腔內留置甲氨蝶呤50mg+生理鹽水250ml，手術順利，術后給予抗炎、輸血，對癥支持治療，于2009年5月17日痊愈出院。}

討 論

剖宮產術后愈合不良的切口瘢痕，可有存在一些小裂隙，受精卵有可能通過微小通道而侵犯子宮肌層，受精卵可以在裂隙或附近著床后發育長大。也可能由于瘢痕愈合不良的部位內陷，局部內膜發育不良或缺口，受精卵于此處著床后在胚胎發育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層[1]。

診斷:患者有1次或1次以上的剖宮產史，本次早期有陰道流血，尿或血-HCG陰性，檢查發現子宮下部增大膨脹，B超:早期妊娠見宮腔內無異常，子宮瘢痕處膨大有包塊。故應高度重視有剖宮產手術史的。患者診斷先兆流產、過期流產、人工流產術時或術后發生大量陰道流血時應注意排除本病。

處理:藥物保守治療，目前多采用甲氨蝶呤，治療可分全身與局部，治療時以HCG測定來進行監測，子宮動脈栓塞;宮腔鏡下切除術;腹腔鏡手術:經腹做瘢痕部位妊娠物切除或子宮切除術。

參考文獻

1 王世間.剖宮產瘢痕部位妊娠.實用婦產科雜志，2009，25(4).