急性心肌梗死的護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.261

臨床資料

2008年1～8月收治心肌梗死患者25例，男15例，女10例，年齡43～78歲，左心室前壁梗死8例，左心室下側壁梗死9例，左心室下間壁梗死3例，左心室局限前壁梗死5例。

一般護理

臥床休息:①10～14天絕對臥床休息，保持環境安靜，謝絕探視，防止不良刺激，一切活動如洗漱、飲食、翻身、大小便等，均需護理人員協助。②2周以后除低血壓外，可在床上做深呼吸和伸展四肢被動活動，防止靜脈血栓形成。③3～5周如病情穩定可離床活動。

飲食護理:營養治療是心肌梗死綜合治療手段中的重要組成部分。具體原則:①急性期臥床休息，飲食應以低熱量少食多餐為原則，以減輕心臟負擔，高熱量可促進新陳代謝，增加心肌耗氧，加重心肌梗死。2～3天以流質飲食為主，在他人協助下給予流食。可選用米湯、菜泥、藕粉、去油肉湯等。每日進食總量1000～1500ml可分5～6次給予，以避免1次食入量過大而使膈肌升高，加重心臟負擔。此階段禁用牛奶、豆漿、濃茶、咖啡、濃肉湯等有刺激性或脹氣食物。②進入穩定期后，可選用半流食如面條、面片、碎菜、肉末、餛飩、粥等，飲食應清淡宜消化，嚴禁吸煙和飲酒。③可適量增加含鎂豐富的食物，成人每日鎂需要量為300～400mg，其來源于有色蔬菜、小米、面粉、海產品等。④恢復期飲食同冠心病飲食。

吸氧:早期吸氧可以改善心肌缺氧，早期給予鼻塞吸氧3～5天，流量4～6L/分，以后間歇吸氧1～2L/分。及時吸氧有利于預防心律失常、心源性休克、心力衰竭，縮小心肌梗死范圍。

疼痛的護理:由于疼痛刺激可加重心肌缺血，應盡快解除疼痛。①立即給予哌替啶50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時1～2小時再注射1次，以后每4～6小時可重復使用，注意觀察呼吸功能抑制。②疼痛較輕者，可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌肉注射或口服。③或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含服或靜脈滴注。

二便護理:發病3天后未排便者，可給予緩瀉劑如麻仁丸，有便意時應將開塞露塞入肛門內，或用石蠟油灌腸，注意排便時不能過度用力或屏氣。有的患者不適應床上排便時，如心率、心律、血壓平穩無并發癥者，可在床邊椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若上述方法無效時可遵醫囑導尿。

監測護理

嚴密觀察生命體征:體溫、脈搏、呼吸、血壓。①由于壞死物質吸收導致發熱，一般在疼痛后24～48小時出現，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續約1周。密切注意體溫變化。②由于心肌梗死，左心室收縮力減弱，順應性下降，心肌收縮不協調，左心室壓力曲線最大上升速度減低，左心室舒張末期壓增高，射血分數減低，心搏量和心排血量下降，導致血壓下降，心率增快或有心律失常，因此應嚴密觀察血壓，血壓不穩者每10分鐘監測1次，平穩后可15～30分鐘測血壓1次。③心電監護:由于心肌梗死可發生心律失常，見于75～95%的患者，多發生在起病1～2天，以24小時內最多見。除顫器應隨時處于完好備用狀態。嚴密觀察心電圖，為適時作出治療措施、避免猝死提供客觀資料。正確識別判斷各種心律失常如室顫、室上速、房室傳導阻滯等。其中以室性心動過速最為常見，如發生立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10分鐘重復1次，至早搏消失或總量已達300mg，繼以1～3mg/分的速度靜脈滴注維持(100mg加入5%葡萄糖100ml，滴注1～3ml/分)。如室性心律失常反復者可用胺碘酮。若發生心室顫動或持續多形室性心動過速時，盡快采用非同步或同步直流電除顫或復律。室性心動過速藥物療效不滿意時也應及早用同步直流電復律。對緩慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。前壁心肌梗死如發生房室傳導阻滯表明梗死范圍擴大，情況嚴重。

休克的護理

疼痛期中血壓下降常見，未必休克，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(少于20ml/小時)，神志遲鈍甚至暈厥者則是休克的表現。休克多在起病后數小時至1周內發生，主要是心源性，是心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。應立即控制休克，給予:①補充血容量:估計血容量不足或中心靜脈壓和肺動脈楔壓低者，用右旋糖酐40或5%～10%葡萄糖靜脈滴注，輸液后中心靜脈壓大于18cmH₂O，肺小動脈楔壓大于15～18mmHg，則應停止。②應用升壓藥:補充血容量后血壓仍不升，而肺小動脈楔壓和心排血量正常時，可用多巴胺起始劑量3～5μg/(kg#8226;分鐘)靜脈滴注。③應用血管擴張劑:經上述處理血壓仍不升者，患者出現四肢厥冷并有發紺時給硝普鈉15μg/分開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg;硝酸甘油10～20μg/分開始，每5～10分鐘增加5～10μg/分直至左室充盈壓下降。④其他治療:糾正酸中毒、避免腦出血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等。

心理護理、溶栓護理、康復指導

心理護理:①應在解除疼痛同時安慰、關心患者，保持良好的溝通，講明良好心態的重要性，講解疾病知識，鼓勵樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。②尊重患者，并以良好的態度、恰當的語言，有針對性進行解釋和安慰。針對不同性格的病人給予不同的心理護理。杜絕在患者面前傳達有關家庭、經濟、工作等方面問題，以免產生不良刺激，加重病情。③講解使用監護系統的意義，消除恐懼感。

溶栓護理:應注意觀察皮膚黏膜有無出血點、紫癜及患者大便顏色和嘔吐物，注意意識、瞳孔大小，以觀察有無顱內出血。

康復指導:①由于長期臥床，胃腸蠕動減慢，常發生便秘，可給麻仁丸口服，必要時給開塞露。囑其勿過度用力或屏氣排便，以免引起猝死。②宣傳本病知識，正確認識自己的疾病，防止復發，做好自我保健。③養成良好的生活方式，減少發病的危險因素。

參考文獻

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