產后出血的觀察與護理

摘 要 產后出血是產科嚴重的并發癥，產婦分娩后由于出血而引起的死亡，曾在相當長的時期里威脅著產婦的健康和生命。本文通過對48例產后出血的觀察及其護理，加強對產后出血的應急處理和心理護理是搶救成功的重要環節，是促使產后出血的病人早日康復的重要保證。

關鍵詞 產后出血 觀察 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.281

資料與方法

2000～2007年收治經陰道分娩患者1 180例，其中發生產后出血48例，約為分娩總數的4%，其中宮縮乏力引起產后出血，導致子宮切除2例。產后出血的原因:子宮收縮乏力，胎盤滯留，軟產道裂傷和凝血功能障礙，其中最常見的產后出血原因為子宮收縮乏力。

宮縮乏力:宮縮乏力是產后出血的主要原因，常見于產程過長，難產所致產婦體力衰竭或精神緊張;孕期子宮過度膨脹如羊水過多，雙胎或多胎妊娠、巨大兒等;子宮肌層的退行性變如多產，肌層有過感染和慢性炎癥;胎位異常如橫位、臀位、額位時，先露銜接不良而影響宮縮不好;大量應用鎮靜劑及解痙藥抑制子宮收縮。妊娠高血壓綜合征、貧血、心臟病或其他疾病，使身體衰弱等也影響宮縮;膀胱尿潴留、直腸過度充盈、盆腔內腫瘤等均可影響子宮收縮。

胎盤滯留:胎盤胎膜剝離不全而滯留，胎盤嵌頓，胎盤粘連或植入性胎盤，均可影響子宮收縮，使開放的血竇不能閉合而造成大出血。

軟產道裂傷:胎兒過大，宮縮過強，產程過快或手術助產可發生較嚴重的會陰、陰道、宮頸，甚至子宮下段的損傷，引起不同程度的出血。

凝血功能障礙:是產后出血較少見的原因，包括妊娠合并凝血功能異常性疾病及可引起凝血功能障礙的妊娠并發癥，前者如血液病(白血病、血小板減少性疾病、血友病及再生障礙性貧血等)、重癥肝炎引起的肝功能異常;嚴重的妊娠高血壓綜合征，羊水栓塞、胎死宮內稽瘤時間過長，及嚴重的宮內或全身感染等引起的播散性血管內凝血。

產后出血的觀察要點

生命體征的觀察:產后出血的臨床表現主要取決于失血量。出血速度和產婦身體素質。此時應及時細致地觀察生命體征的變化，并做好記錄，同時注意尿量的變化。如患者表現煩躁不安，焦慮等為休克的早期。要注意觀察皮膚的顏色、溫度和濕度。尿量的多少能反應腎臟毛細血管的灌流量，亦是內臟血流灌流量的一個重要標志，因此應每小時計算尿量。在產婦分娩過程中，要密切觀察陰道流血情況，胎兒娩出后要觀察子宮高度，子宮硬度，產后出血要觀察出血的部位，出血時間及順序。

胎盤娩出前流血:胎兒娩出時，娩出后即發生持續性流出鮮紅色血液，多為軟產道撕裂所致;如為間歇性流出暗紅色血液，胎盤娩出延遲，常屬胎盤因素所造成的出血，應迅速娩出胎盤;如仍有出血，須再查軟產道。

胎盤娩出后流血:應檢查胎盤、胎膜有無缺損，在排除了胎盤、胎膜殘留宮腔后，如腹膜觸摸子宮體柔軟，出血量呈間歇性，則為子宮收縮乏力，如上述檢查均未發現異常，也未發現軟產道損傷，但出血經久不凝，應考慮凝血功能障礙，需借助實驗室檢查診斷。

隱形出血:血液不向外流而積存于子宮腔和陰道內，此時宮底逐漸升高，加壓后即有大量血塊和血液從陰道涌出。

產后出血的護理

搶救產后出血首先要冷靜鎮定，反應迅速而有條不紊，針對出血原因采取積極有效的措施并迅速通知醫生，爭分奪秒，切勿延誤搶救時機。一旦發生產后出血，應在控制出血的同時迅速輸血，一時未能輸血者可先給右旋糖酐(低分子較好)或葡萄糖鹽水靜脈輸入，使產婦取平臥位，注意保暖、安靜、給氧等，抓緊時機搶救。

控制出血:立即肌注催產素10U或靜脈推注，按前述癥狀及觀察方法檢查，針對原因處理。①如胎盤部分剝離經注射子宮收縮藥物及揉捏子宮未能奏效者，應施行徒手剝離胎盤。②發現產道撕裂，立即縫合。③對子宮收縮乏力的簡單有效處理方法是按摩子宮，一手置于子宮底部，拇指在子宮前面，其他四指在子宮后按摩，催產素或垂體后葉素10U，麥角新堿0.2～0.4mg，肌肉或靜脈注射，隔30分鐘可重復注射或經腹壁推開腸管，直接注入宮體，如無效可在嚴密消毒下，用寬紗布條填滿子宮，否則不但無效，反而會形成隱形出血，延誤治療。另外，用拳頭、紗布卷壓迫脈主動脈或用內外雙手壓緊子宮腔等，可起暫時止血之效。加用靜脈滴注5%～10%葡萄糖液，每100ml加催產素1～2U，30～50滴/分，以促使子宮持續收縮。④如為凝血功能障礙，應給有關凝血藥物及輸新鮮全血或冰凍干燥血漿。

心理護理:產后出血的病人，存在恐懼和焦慮心理，我們的心理護理要有的放矢地進行疏導。通過真誠的語言，愉快的情緒，友善的態度，耐心細致的回答病人提出的各種問題，視病人為親人，積極幫助解決產后的種種困難和不便，盡力減輕病人對疾病的種種顧慮，使其以最佳的心情配合治療和護理。要消除產婦的緊張、恐懼、焦慮情緒，與病人談心，分散產婦注意力，使產婦感到護士和藹可親和體貼，同時為產婦按摩子宮，從各方面關心體貼產婦，使其身心愉快，促進身體早日康復。

囑產婦注意保持會陰清潔，預防感染，每日用1:5000高錳酸鉀溶液沖洗會陰1～2次。囑病人勤擦洗、勤換內衣褲，保持皮膚清潔，防止受涼感冒。囑病人增加營養，多補充高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多吃含鐵食物，向產婦宣傳有關衛生保健知識，做好出院指導。

討 論

胎兒娩出后24小時內，出血量達400ml或更多者稱為產后出血。是產科常見而又嚴重的并發癥，也是產婦死亡的原因之一。臨床實踐證明如能及時觀察、早期發現、積極治療，精心護理，產后出血的并發癥是可以避免或減少的。特別是治療過程中的應急處理和基礎護理，對疾病的轉歸至關重要。