術后膽漏的綜合處理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.304

臨床資料

12年來術后膽漏患者26例，男19例，女7例; 年齡31～67歲;其中，肝創面膽管漏12例(其中原發性肝癌行肝葉切除6例，肝膽管結石行肝葉切除3例，膽囊癌附加肝葉切除的根治術2例)，膽總管置放T管后漏4例(其中膽總管結石行膽總管切開取石T管引流2例，膽囊癌行膽囊癌根治加膽總管探查T管引流1例，慢性萎縮性膽囊炎行膽囊切除加膽總管切開T管引流1例)，膽總管空腸吻合口3例(其中壺腹癌行胰十二指腸切除1例，肝內膽管結石行膽腸再吻合1例，反流性膽管炎、膽總管十二指腸吻合術后改行膽總管空腸吻合未置T形管1例)，膽囊管殘株漏3例(腹腔鏡膽囊切除術1例，單純膽囊切除2例)拔T管后膽漏2例(膽囊癌行根治術后1例，肝門部膽管癌行根治術后1例)膽囊床膽管瘺2例。

發現膽漏時間:術后3天內17例，術后1周5例，術后2周1例，術后6周1例。拔出T管后出現膽漏，其中1例在T管拔出后第2天因出現發熱、腹痛行B超引導下穿刺證實;1例在拔管后4小時出現上述癥狀。膽漏量20～1050ml/日。

方法:①Ⅰ組:單純行腹腔引流術，共11例。既發現膽漏后如原有腹腔引流，則繼續保持引流通暢;如原無腹腔引流在B超引導下行腹腔穿刺置管引流。②Ⅱ組:既腹腔引流加ENBD組，共6例。在引流的基礎上，分別發現在膽瘺后2～106天，常規ERCP下膽道造影，造影劑溢出膽管外處即為瘺口處，肝外膽管瘺則將鼻膽管置于肝內膽管，肝內膽管瘺則將鼻膽管置于接近瘺口的膽管內，外接負壓引流袋。 ③Ⅲ組:腹腔引流加生長激素組，共5例。既經傳統方法治療10～60天后情況無顯著改善的情況下，加用生長激素8U/日皮下注射，用藥7～14天。④Ⅳ組:再次手術組，共4例。

結 果

除1例經傳統治療6周，膽漏控制后帶管出院外，其余均在院內治愈，治愈率96.15%。但治愈時間不同，Ⅰ組中2周內7例(63.64%)，3周內1例(9.09%)，4周內2例(18.18%)，未愈1例(9.09%)。Ⅱ組中行鼻膽管引流后2周內治愈5例(83.33%)，3周內1例(16.67%)。Ⅲ組中使用生長激素后2周內治愈5例(100%)。Ⅳ組中2例術中發現膽瘺口(膽囊管殘株、肝創面膽管)，經處理(膽囊管結扎、創面膽管縫扎+膽總管探查T管引流)后治愈;1例行右三葉切除，術后2周探查，腹腔粘連嚴重，膽總管壁增厚、空虛，未能發現膽瘺口，也未能行膽總管探查T管引流，仍行腹腔引流，62天治愈;1例行膽囊切除膽總管取石T管引流，因曾有十二指腸潰瘍穿孔，再次手術發現膽總管破損漏膽汁，但因局部條件不佳，不能修補，仍腹腔置管引流，60 天治愈。

并發癥:發生二重感染2例，切口裂開1例。

討 論

任何膽道手術均可發生膽漏。傳統的治療方法在原發病得到控制、無膽道梗阻的情況下，大多2～3周治愈，本組72.73%。因Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組中大部分病例是因為經傳統方法治療2周甚至更長時間無效后才聯合使用新的方法，故實際比例要小一些。如果膽漏后出現急性彌漫性腹膜炎癥狀，則再次手術無疑是必要的。本組資料再次手術4例中既有2例。但手術后由于腹腔粘連、膽總管空虛、局部炎癥等因素，手術本身往往不能獲得滿意療效，而再次的手術創傷、麻醉、分離等可能延緩愈合，本組2例再次手術者愈合時間達2個月足以證明。故認為在沒有急性腹膜炎的情況下，應避免早期再次手術。本組2例T管拔出后出現膽漏，1例發現較為及時，從原竇道置入導尿管引流及輔以抗感染等措施后治愈;另1例在第2天發現，經B超檢查提示腹腔膽汁積聚，予以穿刺抽吸及留管引流后治愈。值得提及的是2例均為惡性腫瘤病人。因此，對高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤病人，在積極控制原發病及營養支持等基礎上，應適當延長拔管時間，4周以上可能更為安全。

內鏡治療膽漏國外早有成功的報道，常用方法包括內鏡下乳頭括約肌切開、鼻膽管引流及內支架置放術。本組6例均行ENBD(5例為肝內膽管瘺、1例為膽囊管瘺)，其中1例因合并肝內膽管殘余結石而聯合行乳頭括約肌切開術，均2～3周治愈，療效滿意。我們體會ENBD后膽道內壓力降低、膽汁從鼻膽管引出或流入腸道，可明顯減少瘺口外溢及腹腔引流量，促使瘺口愈合;另外通過負壓引流袋還可觀察引流物的性狀及數量，便于臨床調整治療方案。引流的部位則根據具體情況而定，肝外膽管瘺則將鼻膽管置于接近瘺口的膽管內。

重組人生長激素具有促進蛋白質合成、促進組織修復愈合、增強機體免疫能力等方面的作用。對5例漏膽量較大及久治未愈病人加用生長激素，除2例老年病人出現血糖輕度增高外，無其他不良反應，均在2周內治愈，取得滿意療效。

討 論

進腰椎間盤突出癥保守治療的護理與康復訓練是使椎間盤壓力減少，突出物縮小還納，解除神經根受壓或促進炎癥水腫消退，松解粘連還可以加強脊柱的穩定性和恢復脊柱各個軸位的運動功能，鞏固療效，減少復發，臨床實踐證明，保守治療護理簡單，經濟。

參考文獻

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3 張振露.臨床康復教育指南.第1版，2002:244-245.