腦卒中吞咽困難的早期康復治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.100

吞咽訓練

吞咽困難是腦卒中后常見并發證之一，攝食-吞咽困難患者易引起脫水及營養不良，誤吸者可發生吸入性肺炎，甚至危及生命。早期對患者進行吞咽功能訓練，加強舌和咀嚼肌按摩及運動，可提高吞咽反射的靈活性，并能防止咽下肌群發生廢用性萎縮。具體做法如下。

發音訓練:從發音和語言器官考慮和咽下有關，可用語言進行康復訓練。如讓病人張口發“a”，并向兩側運動發“yi”，然后再發“wu”，再發“f”音或做吹口哨動作，每次每音發3次，連續5～10次，每天2～3次。

舌部運動訓練:①讓患者將舌向前伸出，然后作左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，最后舌向上按壓硬腭，反復進行，每天3次。②如患者舌不能運動，可用壓舌板和匙子在舌部進行按摩。也可用紗布將舌纏裹，輕輕的進行上下左右口外運動，同時讓病人聽口令隨同運動。

面部、下頜及喉部運動:①讓患者做吸吮動作以收縮頰部肌肉和口輪匝肌，然后做張口閉口鼔腮吐氣的動作，再做咀嚼動作活動下頜，反復進行每天3次。②喉部內收肌訓練，咽部冷刺激與空吞咽:用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，連續反復5～10次，然后囑患者做空吞咽動作。也可讓病人吞咽小冰塊，以刺激咽反射;屏氣發聲運動:患者坐位，吸氣后屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然呼氣發聲，聲門大開。同時鼓勵病人多做咳嗽和深呼吸動作。

進食訓練

應注意選擇適宜的進食環境，不能嘈雜，精神愉快輕松，注意力要集中。

進食的體位:①不能坐位者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前驅，偏癱側肩部以枕墊起，該體位誤咽少，且程度輕，還可減少向鼻腔逆流的危險。②患者取坐位，頸部少向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進入食道。③身體向健側傾45°左右，使健側咽部擴大便于食物進入。另外頸部向偏癱側轉90°，不但使健側咽部擴大而且可減少梨狀隱窩殘留食物。

食物的選擇:選擇患者易接受的食物，將食物做成凍狀或糊狀，其特征為密度均一，有適當的粘性，不易松散，一般先用膠凍樣食物進行訓練(如果凍)，逐漸過度到糊狀食物。開始采用薄而小的匙子為宜，一般先以少量試之，3～5分鐘，然后酌情增加，食物團以每次1湯勺大小為宜，一般為10～20ml。

進食的方法:①將大小適宜的食團放在口腔健側，然后用匙背輕壓舌部以下，以刺激患者吞咽。每次應反復吞咽數次，使食物全部通過咽部，避免殘留食物越積越多，引起誤咽。也可每次吞咽后飲極少量的水1～3ml，這樣既有利于刺激誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。②為防止吞咽時食物誤入氣管，進食前先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，這樣可使聲帶閉合，封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺部氣體排除，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。③側方吞咽法:讓患者下頦左右轉，做側方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。④點頭樣吞咽:頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可祛除殘留食物。

注意事項

不要用吸管進食進水，以免誤入氣管，用杯子引用白開水(即使嗆入氣管也不易引起肺部感染)，要把水倒滿，如果水不足半杯，病人就會頭向后仰喝水，這種姿勢增加了誤吸的危險。出現嗆咳時病人應腰、頸彎曲，身體前傾，下頜低向前胸，這種體位可防止殘渣再次侵入氣道。如果食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，應再次彎腰低頭，治療者在病人肩胛骨之間快速連續拍擊，使殘渣排出。治療者也可以站在病人背后，手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫隔施加一個向上猛拉的力量，由此產生的一股氣流經過會厭，可排除阻塞物。需鼻飼的病人，鼻飼完畢后將頭抬高30°持續2小時。長期鼻飼易引起喉部肌肉萎縮，而且為生活帶來不便，如卒中后4周(經訓練)仍需鼻飼者應作胃造瘺術。

經過上述康復訓練，大多數病人可過渡到經口進食，以保持正常的營養狀態，提高了生活質量，使患者早日回歸社會。