基層醫院神經病學臨床實習教學方法淺談

摘 要 醫學生畢業實習已成為臨床教學的重要組成部分，也是教學中不可缺少的重要環節，更是從理論到實踐的一個過程。為了提高基層醫院臨床實習教學管理水平，保障臨床實習效果，結合目前醫院的實際情況，在神經病學臨床實習教學實踐中，探索和總結了一些有效的教學方法，從而保證了臨床教學質量的提高。

關鍵詞 神經病學 臨床實習 教學方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.329

加強學生的能力和素質的培養，是我國現代高等教育的最終目標和主要特點之一[1]。臨床實習階段是醫學生由學生轉向臨床醫師的關鍵時期，臨床教學工作對醫學生的成長起著至關重要的作用。而作為基層醫院，還存在著教學資源相對不足，患者拒絕或不配合教學的情況時有發生。為此，我們從多年的神經病學臨床實習教學實踐中，探索出了一些適合基層醫院的帶教方法，現將神經病學臨床實習教學效果總結如下。

規范臨床教學查房

實習生在神經科實習期間，每周都要安排1次主治醫師和副主任醫師的教學查房。被安排查房的病例，多為神經科收治的腦血管等常見病和多發病;而對某些癥狀與體征均典型的少見病種，更要及時示教。規范教學查房的步驟主要包括:①實習醫生要熟悉病情，做好匯報病情及體檢的準備;②臨床帶教老師應結合病人情況，選擇最需要解決的診斷或治療等臨床問題為目標;③實習醫生簡要匯報病情后，要作重點體格檢查，同時帶教老師給予糾錯及正確示范;④密切結合病人，深入分析病人的診療問題;⑤歸納總結要求實習生掌握的內容，點評實習生在查房中的表現，布置下一次查房內容。我們在臨床分析中，通過啟發教學、示范科學的臨床思維方式與過程，提出具體的處理意見并形成醫囑，解決了病人實際問題，從而病人很樂意配合我們的教學，認為我們不是把他們當作“教具”，而是幫他們解決實際存在的問題。通過查房傳授給實習生相應的臨床知識與技能，不但能使其如何發現問題、提出問題和解決問題的方法，而且還掌握了建立診斷和選擇治療的方法與過程，從具體病人提升到理性認識，加深了他們對神經系統常見病、多發病和部分典型的少見病種的認識，提高了實習教學的質量。

采用多媒體教學

多媒體技術在教學中的應用是教學方式的一場改革[2]。在神經病學教學中，采用多媒體教學，將各種文本、圖像、視頻和動畫等有機地融為一體，使教學信息呈現形式豐富多彩，增強了學生求知欲，從而最大限度調動了學生學習的積極性，提高了教學效率。由于神經內科與基礎學科，尤其是神經系統解剖學關系密切，認為神經病學難學、難懂，這是很多實習生的共同感受。因為神經系統疾病的定位定性診斷正是他們“頭痛”之處，為此針對這種情況，我們通過講小課或看錄像的形式，把臨床常用的神經解剖知識，結合臨床病例進行指導，使實習生覺得更容易理解和記憶。另外由于基層醫院存在教學資源相對不足，一些具有季節性、地方性疾病少見，如格林-巴利綜合征、重癥肌無力或急性脊髓炎這類非常重要而病人相對較少的病種，我們就充分發揮網絡的優勢，制作相關疾病生動的課件，有利于學生系統的掌握本地區較少見的病例及季節性少見的病例，彌補了基層醫院這方面的不足。

重視臨床病例討論

臨床病例討論是一個醫師臨床思維能力、分析解決問題能力的綜合體現。在實習生臨床病例討論中，教師作主導，學生為主體。我們選擇適當病例(如典型、疑難或罕見病例)，討論其診斷或治療，提前印發病歷摘要給實習生，提出能引導學生參與討論的問題，如歸納病例特點、定位及定性診斷、鑒別診斷、提出進一步診治意見等，要求實習生必須提前書寫發言提綱。為更接近臨床工作的實際，病歷摘要只提供初次接診病人的基本臨床資料，讓學生主動思考，培養從主訴推導假設診斷，進一步結合病史和體檢，選擇必要的輔助檢查，然后再依次提供進一步的資料，引導學生結合基礎與臨床知識展開討論。不必要一開始就提供全部有確診意義的資料。在臨床病例討論中，教師應積極互動與及時引導，最后教師再作出總結與點評。病例討論的意義在于培養實習生的邏輯判斷和語言表達能力，使之具有敏銳的觀察和慎密清晰的思路。通過上述措施，使實習生逐步養成了一種獨立思考問題的習慣，同時也培養了其臨床解決問題的能力，提高了臨床醫療水平。

加強臨床操作指導

神經內科基本技術操作(如腰椎穿刺術)，要想在很短的實習時間內熟練掌握是不易的，加上基層醫院有時病人拒絕讓實習生操作，所以我們采用操作指導“三步曲”進行培訓:①術前討論:包括本項操作的適應證、禁忌證、并發癥及其防治措施、器材準備、操作過程(包括術前準備、體位、穿刺點選擇、消毒與無菌操作、麻醉方式及要點、穿刺手法及要點、抽液速度與數量、標本處理、拔針后穿刺點的處理)以及術后對病人的處理等。主要由實習生講述。②術中指導:帶教老師要“放手不放眼”，用適當的語言或肢體動作，及時指導操作和糾正錯誤，要全程監督每個細節，必要時應立即補位，保證該項操作過程規范、準確、順利。操作完畢指導學生清潔用過的器材。③術后總結:點評學生在本次操作中的優與缺點，分析存在問題的原因和改進措施。通過對臨床操作的系統指導，提高他們的動手能力，規避差錯事故的發生，可避免不必要的醫療糾紛。另外，神經系統體查是實習帶教的重點，也是難點，實習生很難在短時期內掌握體查的正確手法和理解病理體征的臨床意義，針對這一難點，我們錄制了高年制醫師進行神經系統全面體查錄像帶及典型陽性體征病人錄像帶，組織每一批實習生入科時觀看。在每天查房的病人體格檢查中，帶教老師示范和實習同學動手實踐相結合，力求手法準確到位，并理解每一項目的臨床意義。

培養實習生的人文素質

社會的發展和進步使當前醫療的重點從過去的“以疾病為中心”的醫學模式，轉化為“以病人為中心”的醫學模式。在這種新形勢下，要求醫生必須具備良好的綜合素質，不僅要有扎實精湛的醫療技術，還要有救死扶傷、治病救人的人道主義精神，具有與各種人群打交道的本領以及應對各種復雜事件的能力［3］，因此在教學過程中，既要把神經病學專業知識、臨床技能傳授給實習生，還要把良好的醫德醫風、倫理道德規范和認真負責的工作態度傳授給實習生。我們在入科教育中，增加了醫患溝通技巧內容，包括傾聽、表達與解釋、情感交流及對患者的鼓勵等。帶教老師在臨床教學實施過程中，通過自身的儀表語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義的人文教育，塑造實習生的健康人格和崇高醫德。

綜上所述，通過神經病學科的臨床實習帶教，使實習生掌握了神經病學的基本知識和基本技能，同時提高了人文素質，為今后的臨床工作打下了堅實的基礎。

參考文獻

1 帥杰.神經病學教學中素質培養及互動式教學探討.醫學教育探索，2005，4(5):295-296.

2 趙曉英.運用多媒體技術改革醫學教育方法.山西醫科大學學報，2007，9(6):722-723.

3 吳斯金.論高等院校醫學生的素質教育.中華臨床醫學研究雜志，2005，11(18):2737-2738.