糖尿病足９２例臨床觀察

關鍵詞 糖尿病足 觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.012

資料與方法

2003年1月至今收治92例糖尿病足患者，男61例，女31例，年齡40～76歲，病程5個月～22年。均符合中華醫學會糖尿病學分會首屆糖尿病足學術會議制定的診斷標準。入院時空腹血糖7.9～36.8mmol/L，平均16.9mmol/L。吸煙者53例(57.6%)；有糖尿病家族史49例(53.3%)。兼有周圍神經病變78例(84.8%)，糖尿病腎病51例(55.4%)；7例尿毒癥期；合并糖尿病視網膜病變者48例(52.2%)，其中2例已失明；合并高血壓病38例(41.3%)，心臟病變26例(28.3%)，腦梗死13例(14.1%)。

足部病變：足部潰瘍82例，足趾潰瘍59例，足跟潰瘍17例，足背潰瘍21例，踝部潰瘍6例，最小潰瘍面1.5cm×2.5cm，最大7cm×11cm，潰瘍深達肌腱、肢骨。神經性潰瘍為52%，血管性潰瘍為12%，混合性潰瘍為46%。足部壞疽48例，其中組織壞疽25例，前足壞疽21例，全足壞疽2例。按Wagner分級：1級(具有表淺潰瘍)12例(13.04%)，2級(具有深部潰瘍)43例(46.73%)，3級(具有骨髓炎和深部膿腫)15例(16.3%)，4級(具有足前部壞疽)13例(14.13%)，5級(具有足后部壞疽)9例(9.8%)。誘發因素：自發性水皰所致者33例，走路磨損、雞眼、胼胝及手足癬處理不當所致者22例，熱水燙足、水袋取暖或睡火炕時燙傷16例，下地時被麥茬戳傷11例，修腳劃傷5例，釘子刺傷足底3例，無明顯誘因2例。

治療與轉歸：①胰島素治療：開始使用時，一律采用短效胰島素。血糖水平過高或病情危重時，以0.1U/(小時#8226;kg)維持靜滴，在飲食與運動相對穩定后按空腹血糖估算：每日胰島素用量(U)=［空腹血糖(mmol/L)×18-100］×10×體重(kg)×0.6÷1000÷2)；或按體重計算：血糖高，病情重0.5～0.8U/kg；病情輕，0.4～0.5U/kg；病情重，應激狀態，不超過1.0U/kg；或綜合病情、血糖與尿糖情況估算，給予1/2量，然后依病情變化逐步調整。使血糖盡可能接近正常。②其他綜合治療：嚴格的糖尿病飲食控制，全身感染治療，三代頭孢菌素類或喹諾酮類靜滴足夠劑量和療程；采用葛根素、血塞通、降纖酶等靜脈滴注以擴血管、抗栓、抗凝、改善微循環；給予彌可保靜脈滴注營養神經，糾正貧血及低蛋白血癥等加強支持療法。同時糾正代謝紊亂，治療各種并發癥。高壓氧治療。細胞因子基因治療。③局部治療：抬高患肢，避免負重，積極糾正影響愈合的不良因素；深部膿腫引流，局部雙氧水沖洗，清除陳舊肉芽組織及壞死組織。每日換藥1次，654-2針劑局部濕敷，以改善微循環，改善局部靜脈瘀血，使受阻的靜脈回流好轉，毛細血管襻數目增多，管襻長度增加，血流加快，消除組織缺氧，降低無氧酵解，中和酸性物質等中間產物的積滯部分。局部外敷慶大霉素，根據細菌培養結果選擇抗生素，以利于控制感染。胰島素潰瘍面外敷以降低局部血糖，促使新鮮肉芽組織形成，加速潰瘍愈合。采用自體皮瓣移植或轉移。截趾或截肢手術，足趾壞疽者一旦壞死與正常組織界面清楚后即可行截趾術，足大部壞疽者盡早行截肢手術。

療效判定標準：①治愈：潰瘍面完全愈合，臨床癥狀基本消失，末梢血液循環障礙明顯改善；②有效：局部潰瘍面愈合生長達到原潰瘍面1/2，臨床癥狀改善或減輕，肢端末梢血液循環障礙有所改善；③無效：足部潰瘍面無變化，臨床癥狀和體征無進步或病情繼續進展末梢循環障礙無改善。

結 果

經過上述治療，1級12例，2級43例全部治愈；3級15例治愈10例；4級13例治愈5例，截趾2例；5級9例治愈2例，截肢5例，因經濟困難自動出院2例，死亡2例。其中1～3級治愈率為92.85%，4～5級治愈率為31.81%。

討 論

每1位病程長的糖尿病患者接診時，要詳細詢問足底的情況，注意足部檢查，進行相關血管多普勒超聲及X線顯影，力求早期確診Wanger分級為0級的“高危足”。對于糖尿病患者，要盡可能避免可對足部造成損傷的各種外界因素。

控制感染是糖尿病足治療的一個重要環節。原則上應在細菌培養基礎上合理使用抗生素。但有時侯即使根據藥物敏感試驗結果選用抗生素，仍有10%～20%的患者感染不能得到有效控制，其原因可能與潰瘍局部存在多種細菌的感染，而有些細菌常規培養很難發現有關。Jenkins等認為糖尿病足多為混合性感染，應使用喹喏酮類及第二、三代頭孢菌素控制感染。由于糖尿病足存在大、小血管病變，末梢血運差，可影響局部抗生素濃度，故局部用藥是非常必要的，同時也可避免全身用藥的不良反應。可多次重復，尤其對厭氧菌和霉菌更有效。

高壓氧治療：高壓氧可提高新生組織的血管化生，增加膠原的合成，提高中性粒細胞的殺菌作用，同時還有促進傷口愈合作用。高壓氧能提高肢體經皮氧分壓，且在治療后數小時仍保持較高水平。高濃度可抑制厭氧菌的生長及毒素產生，并通過維持氧分壓＞4kPa，使巨噬細胞依賴氧的殺傷活性得以發揮。另外，高壓氧能明顯增加傷口局部一氧化氮(NO)濃度，而NO對于傷口的愈合是必不可少的。若合并肺部感染則不宜用高壓氧治療。

周圍神經病變(PN)和周圍血管病變(PRO)均為糖尿病足的發病基礎，周圍神經病變可見于40%的2型糖尿病患者和20%的1型糖尿病患者。盡管病人可以有疼痛癥狀，但30%的病人足部感覺功能喪失形成無知覺足Gavin，而且糖尿病的神經病變和血管病變尚不能徹底預防，因此加強糖尿病知識教育。通過以下幾點可以防止糖尿病足的發生和發展：①積極控制血糖，適時應用胰島素，摒棄應用胰島素成癮的錯誤觀念；強化調脂治療，明確他汀類藥物的保護血管的多重機制。②穿著柔軟的、吸水性、透氣性良好的棉麻質地的襪子，不穿過緊過硬的鞋，經常更換鞋襪。③每晚溫水洗腳，注意清潔趾間皮膚，經常檢查有無外傷、水皰、雞眼等，并及時處理。④剪趾甲時注意修平，勿用力過猛或修剪過短，以防傷及甲溝。⑤適當按摩患肢，保暖熱敷，促進血液循環，防止肢體壞疽，但注意防止燙傷。⑥適當運動，促進循環，改善神經營養供給。

參考文獻

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