外傷性肝破裂４６例診治分析

摘 要 目的：總結腹部閉合性損傷肝破裂的最有效診斷措施及治療方法。方法：對病因及傷情進行分級，對手術方式、術后并發癥、死亡率進行回顧性分析。結果：統計腹部閉合性損傷179例，其中肝破裂46例，占25.6%。肝損傷Ⅰ、Ⅱ級29例，占63%，死亡3例，占6.5%。結論：腹部閉合性損傷肝破裂應正確選擇治療方法，縮短手術時間，積極處理并發癥，手術宜簡不宜繁，以降低死亡率。

關鍵詞 外傷性肝破裂 外科手術 合并傷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.022

資料與分析

2004年12月～2008年12月收治肝外傷患者46例，其中男35例，女11例；年齡5～67歲，平均36歲。其中開放性損傷9例(19.5%)，閉合性損傷37例(80.5%)；合并脾臟破裂5例，腎臟損傷6例，腸穿孔12例，胰腺損傷6例，肋骨骨折5例，血氣胸9例，下腔靜脈撕裂大出血2例，合并肝右葉腫瘤1例。按美國創傷外科學會肝臟損傷分級標準(AAST)分類，Ⅰ級14例，Ⅱ級15例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例。本組46例，手術治療38例，非手術治療8例。手術方式：肝周引流2例；肝清創縫合止血31例；不規則肝葉切除5例。38例均手術中放置腹腔引流管1～3根，引流出淡血性液20～800ml。

結 果

本組病例治愈43例，治愈率93.4%；其中保守治療8例，均治愈，占閉合性損傷17.3%；死亡3例，病死率6.5%。死亡病例均為嚴重肝破裂伴多發傷。其中2例死于嚴重失血性休克，1例死于急性腎衰。本組出現早期并發癥10例，其中切口感染4例，反應性右側胸腔積液5例，應激性潰瘍出血1例。無膽漏、肝周膿腫﹑繼發性出血等并發癥。

討 論

肝破裂約占腹部損傷的15%～20%，肝臟因其血運豐富，易發生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發癥發生率仍然很高。文獻報道：單純性肝外傷病死率約9%，而有合并傷者病死率可高達50%，及時診斷與選擇合理治療方法尤為重要。

閉合性肝損傷，受傷機制單純，經B超或(和)CT檢查證實肝損傷程度為Ⅰ級，腹腔內積液量＜400ml，年齡＜40歲，全身狀況好，血流動力學平穩的病人，采用非手術治療。本組8例均治愈。

合理選擇手術方式：肝破裂的處理方法較多，對于Ⅰ、Ⅱ級肝破裂，可行單純性肝修補術，注意不留死腔，確切止血。本組共31例行此手術，恢復良好。對于Ⅲ級及部分Ⅳ級肝破裂病例，在控制入肝血流條件下，將創面失活的肝組織徹底清除，分別縫扎Glisson鞘內管道并將大網膜填塞后縫合修補。麻曉林等報道采用此法處理肝破裂10例，無1例死亡。本組共31例行清創性縫合術，無明顯并發癥及肝功能損害等后遺癥。而對于部分Ⅳ和Ⅴ級嚴重肝損傷患者，則盡可能行不過多切除正常肝組織的清創性肝切除術。秦錫虎等認為不規則肝切除既可有效控制出血，又能切除可能引起并發癥的失活肝組織，對肝大血管損傷無法修補者及肝粉碎性損傷者尤為適用。本組中有7例患者行不規則性肝葉切除，術后恢復情況良好。

術中重視合并傷處理：本組有合并傷15例，處理合并傷有時很困難。我們體會：對鄰近臟器合并傷術中處理要果斷。本組右腎切除3例，右腎修補3例，脾切除4例，脾破例修補1例，腸破裂修補12例，對遠隔臟器傷需專業科室協助。對嚴重肝損傷或合并傷較重者，術后送重癥監護室，嚴密觀察生命體征及腹腔引流量的變化，維持有效血容量，尿量＞50ml/小時。適量白蛋白輸注防止術后的低蛋白血癥。少量多次輸注血漿，使用廣譜抗生素、抑制胃酸，小劑量糖皮質激素短程療法(3～5天)常能減輕術后過度全身性反應，我們觀察到并未增加感染等并發癥。

參考文獻

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