肝硬化并發肺部病變１００例臨床分析

摘 要 目的：探討肝硬化并發肺部病變的原因及其與Child-pugh分級的關系和治療措施。方法：總結近年來資料完整的100例肝硬化住院病人并發胸水、肺炎、肺結核、肺不張等情況和相關治療措施。結果：肝硬化并發肺部病變以并發胸水為最多，肝性胸水與Child- pugh分級有關聯，對于肝性胸水患者提倡及早診斷，綜合治療。 肝硬化易并發肺炎和肺結核。肝硬化并發肺炎應及早做細菌培養，合理應用抗菌藥物，加強支持保肝治療。肺結核的治療應遵循早期、適量、規律、聯合、全程的化療方案，強調早期、適量，以肝功能的變化作為調整藥物和劑量的依據。

關鍵詞 肝硬化 肺部病變

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.023

Abstract Purpose:to discuss cause for hepatocirrhosis complicated by pathological changes of lung and Child-pugh hierarchical relation and treatment measures.Method: summarize 100 cases of hepatocirrhosis inpatients complicated by hydrothorax，pneumonia，phthisis，atelectasis and more situations and relevant treatment measures with integral data in our hospital in recent years.Result:Hepatocirrhosis complicated by pathological changes of lung is mostly complicated by hydrothorax.Hepatic hydrothorax is related to Child-pugh classification.It is advocated for hepatic hydrothorax patients to see a doctor for diagnoses and complex treatment as soon as possible.Hepatocirrhosis is easily complicated by pneumonia and phthisis.The germiculture shall be conducted as soon as possible in treatment for hepatocirrhosis complicated by pneumonic to reasonably apply antibacterials and intensify treatment for liver protection.The regular，combined and full range chemotherapy scheme with proper quantities at early stage shall be followed for phthisical treatment，with early stage and proper quantities emphasized，variance in liver function as the basis of adjusting drug and dosage.

Key wordsHepatocirrhosis pathological changes of lung

肝硬化是消化內科常見疾病，易并發胸水、肺炎、肺結核、肺不張等肺部病變。本文總結我院近年來資料完整的100例肝硬化住院病人，并發胸水，肺炎，肺結核、肺不張等情況和相關治療措施。并探討肝性胸水、肺部病變與Child-pugh分級的關系及治療措施，分析如下。

資料與方法

一般資料：本組肝硬化住院病人100例，男72例，女28例；年齡16～84歲，平均50歲，40歲以上者75例，占75%；病程3天～30年，平均7.8年。

診斷標準：所有病人均有典型肝硬化表現，肝功能受損，白球蛋白倒置，并有門脈高壓的客觀證據，同時除外其他原因所致門脈高壓。

結 果

100例肝硬化并發肺部病變共50例，發生率50%；胸水30例，發生率30%，其中右側胸水18例，左側胸水8例，雙側胸水4例，分別占60%、26.7%、13.3%。30例胸水中4例無腹水，占13.3%。肺炎6例，肺結核4例，肺不張3例，胸膜增厚3例，肺紋理增加2例，其他包括肺氣腫、肺瘀血各1例，依次占6%、4%、3%、3%、2%、1%、1%。按Child分級，A、B、C各級發生各種肺部病變見表1。在50例胸部病變中有呼吸系統癥狀者10例，占20%。從表1可以發現胸水發生率在A級與B、C級之間，B級與C級之間有顯著性差異。肺部病變各級之間無顯著性差異。針對肝性胸水的治療，有 10 例進行了抽放胸水，1 例進行了胸腔粘連術，其他治療包括休息、限鹽、保肝、利尿、補充白蛋白、維持水電解質平衡，10例患者胸水全部消失。針對肺炎全部使用抗生素，1 例并發多器官功能衰竭死亡，其余肺炎全部治愈。針對肺結核使用聯合抗癆治療，1例不能耐受利福平而更換為利福噴丁。所有肺結核均得到有效控制。見表1。

討 論

本組100例肝硬化并發胸部病變50例，總發生率50%，以并發胸水為最多(30例)，其余依次為肺炎、肺結核、肺不張、胸膜增厚、肺紋理增多、肺氣腫、肺瘀血。文獻報道肝性胸水發生率0.4%～30.3%，局限在右側67%，左側17%，雙側17%。本組胸水發生率30%，右側占60%，左側占26.7%，雙側占13.3%，與文獻報道相近。肝性胸水的發生是由于低蛋白血癥；奇靜脈半奇靜脈開放壓力增高；肝淋巴流增加導致胸膜淋巴管擴張、瘀積、破裂，使淋巴液外溢；腹腔內壓力增高，橫膈伸展，腱索變薄形成小泡，小泡最終破裂，腹水進入胸腔從而形成胸水。右側胸水的發生主要與橫膈膜缺損有關，研究發現胸水與腹水性質一致，證實了這一學說。左側胸水較少，其發生主要與橫膈兩側淋巴網多少不同有關。本組30例胸水中，無腹水的單純胸水4例，占13.3%。其發生機制尚不清楚，可能由腹水量少，而胸腔呈負壓，橫膈裂孔較小呈單向流動的活瓣所致，也可能因腹水生成量與腹膜吸收率相等時僅表現為單純胸水，還可能與低蛋白血癥、奇靜脈壓力增高等綜合因素有關。肝性胸水的臨床表現取決于胸水形成的速度、量及患者耐受程度等因素。凡短期內出現大量胸水者，多表現胸悶、氣短甚至呼吸困難，反之則無明顯癥狀。本組 10 例無癥狀者經影像檢查發現胸水，因而對于肝硬化患者提倡常規檢查胸片、胸腔B超或CT 等以利于及早診治肝性胸水。對于肝性胸水提倡綜合治療：休息、限鹽、保肝、利尿、補充白蛋白、維持水電解質平衡、適量抽放胸水及行胸腔粘連術等，并腹水者同時治療腹水。肝性胸水的預后取決于肝硬化失代償的嚴重程度、其他并發癥的有無及輕重等。故對于肝性胸水患者提倡及早診斷，綜合治療，以達到較好效果。

本組Child分級A級發生胸水例數少（3.33%)，C級最多（70%)，各級之間分別進行兩兩比較，結果各級之間胸水發生率均有顯著性差異，說明肝臟儲備功能越差越易發生胸水。Child-pugh分級可估計肝硬化病人的預后，亦有人認為肝硬化病人出現胸水提示預后不良，本組結果顯示肝性胸水與Child- pugh分級有關聯，提示肝性胸水可能與肝硬化的預后有關。

肝硬化時由于脾功能亢進，機體免疫功能減退，而抵抗力下降，以及門體靜脈側支循環的建立，增加了病原微生物進入人體的機會，易并發各種感染如支氣管炎、肺炎、自發性腹膜炎等。國內黃家遂等報道肝硬化并發肺部感染率高達18.89%。本組肺部炎變，肺紋理增多共8例(8%)，提示肝硬化易并發肺部感染。肝硬化肝功能失代償child-pugh C級患者合并感染者明顯增多。肝硬化合并感染是造成病情加重，導致死亡的重要原因。這主要與機體免疫功能低下，高膽紅素血癥、白蛋白明顯下降及肝功能衰竭有關。而感染又常誘發上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征等嚴重并發癥，使肝硬化進展為慢性重型肝炎、肝功能衰竭甚至多臟器功能衰竭而死亡，病死率明顯增高。因此我們要重視肝硬化并發肺部感染，應及早作細菌培養，合理應用抗菌藥物，加強支持保肝治療，積極預防和控制并發癥。

肝硬化合并肺結核并無特異的臨床表現，肝硬化患者若出現持續2周以上的咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、消瘦、胸腔積液，應考慮合并肺結核的可能，應進行痰液、影像學的檢查，對痰結核菌檢查陰性和影像學表現不典型者可經纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物或灌洗標本作抗酸染色，或對肺內病灶行活組織檢查以確診。對肺結核的治療應遵循早期、適量、規律、聯合、全程的化療方案，強調早期、適量，以肝功能的變化作為調整藥物和劑量的依據。抗結核藥物可引起嚴重的肝臟損害，主要表現為丙氨酸轉氨酶(ALT)升高、血清膽紅素(SB)升高、黃疸，甚至出現急性或亞急性肝壞死。在肝硬化合并肺結核的化療過程中，應注意監測肝功能，及時發現肝功能損害，及時調整化療方案。按child-pugh分級，分別給予抗結核治療，不能耐受利福平者，更換為利福噴丁。發生肺不張可能與腹水使橫膈升高有關。

此外，本組50例胸部并發癥中，出現呼吸系統癥狀者相對少，共20例。分析原因，可能與胸水量少、產生速度慢、基礎病變重、大量腹水等諸因素掩蓋了癥狀有關。故對肝硬化病人應仔細檢查胸部體征，條件許可時應常規進行X線胸部檢查，重視肺部并發癥的早期診治。

參考文獻

1 王德義，等.臨床肝膽病雜志，1991，7(4):176.

2 Siger J.A.Gastroenterology，1977，73:575.

3 孫宏訓，主編.肝臟病學.江蘇科學技術出版社出版，1990:491.

4 許妍，等.中華消化雜志，1990，10(4):234.

5 黃家遂，等.實用醫學雜志，1992，8(1):17.