巨大結節性甲狀腺腫術中結節大出血的預防與處理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.029

摘 要 目的：探討巨大結節性甲狀腺腫術中結節大出血的預防與處理。方法：2003年～2008年6月手術治療102例結節性甲狀腺腫，其中5例巨大結節術中發生大出血，回顧性分析其術中處理方法的得失。結果：5例巨大結節術中出血300~1000ml，平均600ml。所有手術切口均偏小，且所有巨大結節均為混合密度，均行術中穿刺抽吸。結論：結節性甲狀腺腫手術時切口要適當，混合密度結節不宜穿刺，在結節內結扎出血血管較為方便。

資料與方法

2003年～2008年6月我院手術治療結節性甲狀腺腫102例，其中5例合并甲狀腺巨大結節，占同期手術治療結節性甲狀腺腫病人的4.9%，其中1例為先天性甲狀腺功能低下。結節直經≤5.0cm 1例(20%)，5.0～10.0cm 3例(60%)，＞10.0cm 1例(20%)。結節位于甲狀腺左葉2例(40%)，峽部1例(20%)，右葉2例(40%)，結節偏于腺葉上極2例(40%)，下極2例(40%)。5例病人均為女性，年齡23~50歲，平均46歲。就診前病程2～10年。

臨床表現：所有病例病程早期均表現為頸部增粗，漸次出現頸前甲狀腺部位突出于皮下的孤立或多發結節，隨吞咽上下活動，結節進行性增大。其中1例于劇烈咳嗽后結節突然增大，并伴有局部疼痛；均伴有程度不同的呼吸不暢感，1例逐漸出現聲嘶，無飲水嗆咳及呼吸困難；X線檢查均示不同程度的氣管受壓或移位；超聲多普勒：5例甲狀腺結節均呈不均質回聲；均無伴發甲狀腺功能亢進，1例甲狀腺功能低下，追問病史為先天性。

手術方法：所有病例均取胸骨上2cm圍領狀切口，長6.0～8.0cm，行甲狀腺次全切除術3例(60%)，2例行甲狀腺單葉、峽部切除+對側葉大部切除術(40%)。因顯露不佳，此5例均于術中行結節穿刺抽吸，使結節縮小以改善顯露。

結 果

5例均發生不同程度的結節內出血，300～1000ml，平均600ml。手術時間顯著增長。術后血紅蛋白較術前明顯降低。無死亡病例，1例術后短暫性飲水嗆咳，治療后緩解。

討 論

結節性甲狀腺腫，通常采取手術切除。對于巨大的結節性甲狀腺腫，由于術中顯露困難，增加手術風險和難度。如果處理不當可能引起并發癥。術中結節內大出血是其少見并發癥之一。本組5例巨大結節性甲狀腺腫術中結節內大出血，術中處理上有許多經驗教訓值得吸取。

切口選擇不當：部分甲狀腺結節位于甲狀腺上極或下極，如果手術切口均選擇于胸骨上2～3cm，將使部分病例難以良好顯露，勢必增加手術風險和難度。本組5例病人的切口大致一致，均沒有根據結節的位置作適當調整，從而不利于甲狀腺的顯露，術中必然過度牽拉，加重創傷。體現在本組病人在手術時間上明顯延長，切口疼痛、吞咽疼痛等癥狀方面明顯較其他結甲病人重，癥狀緩解時間比較長。

切口偏?。盒∏锌诓坏扔谖摚炊赡苁蔷迍摗ｅe誤理解微創，片面追求小切口，而不根據甲狀腺的大小適當調整切口大小，其結果只能適得其反，既加重了創傷，更為嚴重的是因不能滿意顯露而大大增加并發癥風險。本組所有病例切口均偏小。因此術者為改善顯露而行結節穿刺，期望結節縮小，結果導致結節內大出血。切口的大小必須以良好顯露為前提。

麻醉方法選擇不當：頸叢麻醉有時效果不夠確切，尤其是巨大甲狀腺腫因解剖結構的改變，阻滯點難以定位準確而達不到滿意的麻醉效果。有時術者為防止術中誤傷神經而需要病人保持清醒，以便隨時讓病人講話以判斷是否鉗夾了神經而采取頸叢麻醉；有時術者擔心氣管插管全麻回病房后氣道護理的問題而拒絕全麻，甚至為了減輕病人經濟負擔而采用頸叢麻醉。然而麻醉效果不好必然導致顯露不佳，甚至導致術者心理上急躁冒進，增加手術創傷和并發癥就在所難免。為防止并發癥應以良好的暴露和解剖為基礎，減輕病人經濟負擔應以良好的手術、順利的康復為途徑。

混合密度結節不宜穿刺：術中因結節巨大、麻醉不佳或結節位置過低或高，使得術者難以良好顯露甲狀腺，因而希望通過對巨大結節穿刺抽吸使其縮小達到目的。此法對于囊性結節是適宜的，然而對于混合密度的結節，可能導致結節內血管破裂，造成大出血。本組所有病例超聲均示為混合回聲的結節，穿刺后均發生結節內出血，出血量300~1000ml，平均600ml。因此，我們認為對于混合密度的結節不宜穿刺，尤其是在穿刺時不宜強力吸引；如必需穿刺，穿刺針不宜過粗，穿刺更不宜過深。

結節內出血的處理方法：如果穿刺結節時發現是新鮮血液應立即停止抽吸，迅速縫扎、壓迫穿刺部位。此法多數情況下難以奏效，甚至會造成進一步出血和結節增大。此時要保持冷靜，不要盲目用力壓迫，以免造成氣管塌陷、移位而導致病人呼吸困難和窒息，應立即迅速在吸引出血的同時打開結節，吸凈結節內容物，于結節內找到出血血管并控制出血。此時，由于結節縮小，顯露明顯改善，可從容顯露甲狀腺有關血管予以結扎。如果不在結節內控制出血，試圖顯露甲狀腺有關血管再控制出血，因甲狀腺巨大，加之出血和壓迫敷料的影響，我們體會既費時又難以成功。

輸血與預防性應用抗生素：由于出血量較大，部分病人需要輸血。但紅細胞壓積在25%以上可不予輸血，以輸入濃縮紅細胞為宜。由于出血造成的手術時間延長，給細菌在切口定植創造了機會，以及出血導致的機體抵抗力下降，使得預防感染至為重要。但不得濫用。

總之，對于巨大結節性甲狀腺腫，為良好顯露應選擇氣管插管全麻為宜，應根據結節大小及位置適當調整切口大小及位置。對于混合密度的甲狀腺結節不宜穿刺抽吸，以免造成結節大出血。一旦出血，應采取結節內控制出血的方法。