輸尿管結石輸尿管鏡進鏡困難３６例臨床分析

摘 要 目的：探討輸尿管結石輸尿管鏡進鏡困難的原因與對策。方法：輸尿管鏡手術680例次，其中36例發生入鏡困難，均采用相關方法處理。結果：6例采用技巧性旋轉入鏡成功，16例采用調節體位輸尿管擴張等方法進鏡成功，8例行輸尿管末端汽化電切術，4例行輸尿管狹窄段切開術，2例置入F4輸尿管支架管持續擴張，1個月后進鏡順利。結論：克服輸尿管鏡進鏡困難的要點是熟悉輸尿管的解剖結構與鏡下的立體空間感及操作技巧，必要時配合各種電刀手術。

關鍵詞輸尿管疾病 輸尿管結石 輸尿管鏡手術 進鏡困難

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.033

資料與發法

2004年9月～2008年9月行輸尿管鏡手術680例次，其中36例發生進鏡困難，男26例，女10例；年齡19～68歲，平均33歲；其中結石并發輸尿管多發息肉8例；輸尿管開放手術后1例；結石位于輸尿管上段8例，中、下段16例，壁內段12例。IVU顯示患側不顯影6例，顯影良好30例。B超檢查均有不同程度腎積水、輸尿管擴張。

手術方法：采用硬膜外麻醉，取截石位。選擇F6/8輸尿管鏡、國產MCC液壓灌注泵、F4輸尿管導管或斑馬導絲作為引導導管。本組輸尿管鏡進鏡困難有鏡端進入輸尿管口困難和進入輸尿管口后上行困難，其中輸尿管進入輸尿管口困難16例，進入輸尿管口后上行困難20例。

進鏡方法：①直接進鏡：輸尿管開口較寬大者，用液壓灌注沖開輸尿管開口，抖動鏡子進入輸尿管。②在輸尿管鏡下找到輸尿管膀胱口，置入導引絲，在導絲引導下內旋轉進入輸尿管。③導絲進入輸尿管不足1cm受阻，在支撐不良情況下進鏡。

輸尿管上行困難：①中、上段輸尿管節段狹窄。本組此種情況發生2例。②輸尿管扭曲。本組此種情況發生14例。③輸尿管下段有環形隔膜導致上行困難。本組此種情況發生8例。

結 果

36例進鏡困難的患者中，8例輸尿管末端結石合并輸尿管口重度狹窄患者，僅能進入斑馬導絲，于輸尿管開口處行汽化電切術，術中可直接暴露出結石，行氣壓彈道碎石術。6例輸尿管開口狹窄，進鏡困難者，放置導絲后在其引導下采用技巧性旋轉、變換進鏡角度等，努力使鏡體進入。對這種情況，術者的經驗、手感起關鍵作用。6例因輸尿管結石位于輸尿管近膀胱段，導絲進入輸尿管不到1cm，無法支撐輸尿管鏡進入輸尿管口，其中1例用取石鉗往上頂，推動結石后入鏡成功；4例邊取石邊入鏡成功；1例用輸尿管導管從不同角度反復試插成功。4例輸尿管狹窄，行狹窄段電切鉤切開術，切開后進鏡順利。2例進鏡后發現輸尿管條件較差，進鏡阻力較大，為防止輸尿管抱死，先留置輸尿管支架管，1個月后進鏡順利。16例因輸尿管扭曲使鏡體上行困難。對此采取頭低位，把液壓灌注調低或完全關閉，使導絲更有可能上插。輸尿管導管不易上插者改用斑馬導絲往往可能成功。輸尿管膀胱壁內段有環形隔膜，鏡體上行時緊緊縮住鏡體致上行困難，但多數環形隔膜彈性很差，經過反復擴張后可順利進鏡。結石合并息肉的患者，鏡端上行至息肉下方受阻。對此用輸尿管電凝鉤經輸尿管鏡工作通道進入，將息肉汽化后再碎石。

討 論

對輸尿管開口較寬大者，用液壓灌注沖開輸尿管開口并抖動鏡子，大多容易進入輸尿管。對初學者建議使用導絲引導，以免多次鏡端觸輸尿管下端導致出血，造成輸尿管口辯認困難，增加不必要的損傷。

對因輸尿管膀胱口狹窄而入鏡困難者，一定要注意放置好導絲。一般把導絲放入5cm左右開始進鏡，一旦進鏡就不能有導絲脫出，因為輸尿管膀胱口狹窄者進鏡時或多或少都有輸尿管下段挫傷出血，從而導致導絲再次插入時發生困難。入鏡要注意手法，利用輸尿管鏡頭端的銳緣將輸尿管壁的游離緣挑起，把握一定的角度旋轉入鏡。估計入鏡1cm可把輸尿管鏡視野擺正，有時要把鏡體稍稍往外退出少許才可看見輸尿管。進鏡切不可用力過猛，遇到阻力不要強行進鏡，以免發生輸尿管穿孔或形成黏膜下假道。

對輸尿管壁內段結石，輸尿管開口重度狹窄患者，可于輸尿管開口處行汽化電切術，術中可直接暴露出結石，也可以邊進鏡邊碎石，也可以用取石鉗往上頂，推動結石，進鏡，然后邊取石邊進鏡成功；輸尿管末端結石，還可以先行輸尿管導管試插若不能試插成功，則改用緊閉的取石鉗試推結石，或用碎石探桿碰觸結石相結合，使結石松動，然后改用輸尿管作引導，上行輸尿管鏡完成碎石。如結石不容易推動，則用碎石探桿頂到結石后試行碎石。此時手感一定要好，要預防探桿擊穿輸尿管；對輸尿管狹窄患者，如狹窄段較短，可用電切鉤行輸尿管切開術；對于輸尿管條件較差的患者，進鏡阻力較大，為防止輸尿管抱死，先留置輸尿管支架管持續擴張，1個月后進鏡順利。

輸尿管的扭曲有時會使鏡下的上行通路迷失，在鏡下發現輸尿管近端與盲端一樣，特別是液壓灌注較大時。這時應當把液壓關得很小或完全關閉，并取頭低位，而且要更換斑馬導絲，更容易使導絲上行進入輸尿管近端。此種情況的關鍵點是導絲的導入，若導絲能進入上行，則鏡體可上行，若導絲無法找到近端口上行，則鏡體無法上行，否則即會穿破輸尿管。

輸尿管膀胱壁內段有環形隔膜，鏡體上行時緊緊縮住鏡體致上行困難。輸尿管狹窄以輸尿管下段尤其是壁內段為常見。有些輸尿管壁內段環形隔膜彈性差，此時應退出鏡體，使用專用擴張器擴張狹窄部，忌用暴力。有人認為：輸尿管壁間段的粗暴擴張會造成醫源性血管神經損傷，會導致輸尿管日后閉塞或膀胱輸尿管反流。

本組有8例結石被息肉包囊，鏡端上行至息肉下方受阻。此時參考文獻介紹的方法，用輸尿管電凝鉤經輸尿管鏡工作通道進入，待息肉被汽化后再行碎石。停留較長的輸尿管結石常有息肉包囊，程度較輕者，輸尿管鏡能輕易通過息肉，一般情況下可先用碎石探桿探觸結石，待探觸清楚后再行碎石。息肉包囊緊密者，輸尿管鏡無法通過，必須先處理息肉，鏡子才能通過。

參考文獻

1王宇雄，周沈陽，范立新，等.輸尿管鏡手術上鏡困難的原因與對策.臨床泌尿外科雜志，2007，22(1):23-24.

2 Puppo P，RicciottiG，bozo W，et al.A review of 378 cases.Eur UROL，1999，366(1):48-52.