早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在賁門癌術(shù)后的免疫價(jià)值

摘 要 目的：探討賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性及效果。方法：105例賁門癌患者，分成早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)組和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(REN)組。EEN組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，REN組在肛門排氣后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。結(jié)果：EEN組肛門排氣時(shí)間較短，術(shù)后9天免疫指標(biāo)均較REN組改善明顯。結(jié)論：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯提高機(jī)體免疫能力并減少并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 賁門癌 術(shù)后免疫價(jià)值

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.039

資料與方法

2007～2008年行賁門癌手術(shù)105例，剔除術(shù)前行放化療或合并肝炎、肝病及單純探查和姑息切除患者，并術(shù)中放置營(yíng)養(yǎng)管，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)不同，分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)組和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(REN)組。EEN組57例，其中近端胃大部切除41例，全胃切除16例。REN組48例，其中近端胃大部切除31例，全胃切除17例。兩組在性別、年齡、術(shù)前免疫狀況方面均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

營(yíng)養(yǎng)方法：EEN組手術(shù)中常規(guī)將與胃管伴行的直徑2mm的硅膠營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)吻合口送至近端空腸，距吻合口至少30cm。均于術(shù)后第1天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)泵入生理鹽水100～250ml，8～10ml/小時(shí)，術(shù)后第2天，無(wú)明顯不適者開(kāi)始持續(xù)泵入能全力混懸液(Nutricia產(chǎn)品，每1000ml能全力混懸液提供能量4184kJ，蛋白質(zhì)40g，pH值為6.6，總滲透壓為250mOsm/L)，18～24ml/小時(shí)，并逐漸加快泵入速度。至肛門排氣后改為滴注常規(guī)營(yíng)養(yǎng)液并加大輸入量。REN組手術(shù)中常規(guī)將與胃管伴行的直徑2mm的硅膠營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)吻合口送至十二指腸或近端空腸，距吻合口至少20～30cm。肛門排氣后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴注生理鹽水100～250ml，無(wú)明顯不適者開(kāi)始滴注常規(guī)營(yíng)養(yǎng)液，并逐漸增加輸入量。兩組患者均于術(shù)后7～8天后拔除胃腸減壓管，能量均由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供。滴注過(guò)程中保持溫度在38～42℃。根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整速度和用量，避免冷刺激引起腸蠕動(dòng)加快或痙攣導(dǎo)致腹瀉、腹痛。

檢測(cè)指標(biāo)：①臨床觀察：患者有無(wú)腹脹、腹痛及腸梗阻、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，準(zhǔn)確記錄肛門排氣時(shí)間。②免疫指標(biāo)：包括IgA、IgM和淋巴細(xì)胞(LCC)。均于手術(shù)前1天、術(shù)后第9天各測(cè)定1次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0，計(jì)量資料用(X±S)表示，治療前后配對(duì)用t檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)和Fisher's精確概率檢驗(yàn)，以α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。

結(jié) 果

臨床觀察：治療過(guò)程中EEN組8例分別出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉，經(jīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加熱、減少營(yíng)養(yǎng)液量、調(diào)整體位、局部熱敷、減慢輸注速度后癥狀消失。腸道功能恢復(fù)后增大輸注量，均未出現(xiàn)不良癥狀。REN組10例出現(xiàn)腹脹、腹痛，積極處理后8例緩解，2例診斷為不完全性腸梗阻，給予保守治療后緩解。兩組均未出現(xiàn)腹腔感染，REN組4例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)吻合口瘺，3例出現(xiàn)肺部感染。而EEN組僅2例出現(xiàn)切口感染，無(wú)吻合口瘺、肺部感染患者。兩組吻合口瘺發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。但REN組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于EEN組(P<0.05)，肛門排氣時(shí)間EEN組明顯短于REN組(分別為54.9±5.9小時(shí)、77.1±5.3小時(shí)，P<0.01)。

免疫指標(biāo)：治療前兩組免疫指標(biāo)均偏低，無(wú)顯著性差異；治療前后REN組各項(xiàng)變化差異無(wú)顯著性(P>0.01)，而治療后EEN組IgA、IgM及LCC水平均有升高，且差異有顯著性(P<0.01)，見(jiàn)表1。

討 論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有以下優(yōu)點(diǎn)：可減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位；恢復(fù)胃腸道正常蠕動(dòng)，防治腸梗阻；增加內(nèi)臟血流；營(yíng)養(yǎng)支持效果好，并發(fā)癥少；有利于蛋白質(zhì)合成與代謝。臨床研究表明，術(shù)中小腸從未停止過(guò)蠕動(dòng)，而且小腸的吸收功能始終存在。這為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了理論依據(jù)。手術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。結(jié)腸蠕動(dòng)恢復(fù)較慢，是限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要因素，術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力)，很少或不形成糞便，不會(huì)造成結(jié)腸積氣，而且會(huì)加快結(jié)腸功能的恢復(fù)。研究表明，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始緩慢持續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。因十二指腸位置固定、蠕動(dòng)較弱，營(yíng)養(yǎng)管放置于十二指腸，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，常引起腹脹及不適。全胃切除患者，營(yíng)養(yǎng)管放置位置距離吻合口較近，可能會(huì)增加吻合口局部張力，所以我們建議近端胃大部切除患者，營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)放置于空腸，全胃切除患者營(yíng)養(yǎng)管放置于距吻合口30cm遠(yuǎn)端。但是，肛門排氣前，營(yíng)養(yǎng)液的滴注速度要慢、量要少并持續(xù)泵入。文獻(xiàn)報(bào)道因速度控制上不夠理想，常導(dǎo)致病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重時(shí)不得不中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。我們?cè)趹?yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵時(shí)，嚴(yán)格控制滴注速度及營(yíng)養(yǎng)液溫度，根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)節(jié)，無(wú)1例因難以耐受而停止滴注。

腫瘤患者多伴有免疫抑制，主要表現(xiàn)為免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞較正常水平低，手術(shù)則會(huì)加重免疫抑制，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可明顯緩解患者的免疫抑制狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，EEN組患者的IgA、IgM和LCC在術(shù)后9天均有不同程度升高，而REN組的升高不明顯，差別具有顯著性。提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫的恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

術(shù)后3～7天是吻合口瘺的高發(fā)時(shí)段，本研究發(fā)現(xiàn)，EEN組和REN組患者的吻合口瘺發(fā)病率無(wú)明顯差異。而術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率較低，且有明顯差異。

研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯提高機(jī)體免疫能力并減少術(shù)后并發(fā)癥，為術(shù)后的綜合治療創(chuàng)造有利條件。

參考文獻(xiàn)

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