七氟烷復合芬太尼單肺通氣麻醉在電視胸腔鏡手術病人的應用

摘 要 目的：評價七氟烷復合芬太尼單肺通氣麻醉在電視胸腔鏡(VATS)手術中的麻醉效果。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級行電視胸腔鏡下手術病人60例，隨機分為七氟烷復合芬太尼組(S組)和異氟烷復合芬太尼組(I組)，每組30例。快速誘導插入雙腔支氣管導管，間歇正壓通氣(IPPV)。觀察麻醉前、氣管插管時、插管后5分鐘、切皮、術后10分鐘及術畢各時點MAP和HR，同時連續監測SpO₂、ECG、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、尿量及吸入麻醉藥濃度。記錄術畢停藥后病人自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間。隨訪記錄術中知曉發生率和術后惡心嘔吐等不良反應。結果：I組在麻醉手術期間MAP和HR較麻醉前有明顯的下降(P＜0.05)；S組除手術開始時MAP有輕微下降外，其余參數在麻醉期間基本平穩；I組的血液動力學變化明顯大于S組(P＜0.05)。S組術后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間明顯短于I組(P＜0.05)。兩組病人均未出現術中知曉，術后的惡心嘔吐發生率差異無顯著意義。結論：七氟烷復合芬太尼單肺通氣麻醉能維持循環穩定，且可控性好， 可安全、有效地應用于電視胸腔鏡下手術。

關鍵詞 七氟烷 胸外科手術 電視輔助單肺通氣

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.075

Abstract Objective:To analyze the hemodynamic changes of patients undergoing video-assisted thoracic surgery(VATS).Methods:sixty patients were divided into two groups:S group(sevoflurane with fentanyl) and I group(isoflurane with fentanyl) IPPV was used in one lung ventilation (OLV)，and ventilation parameters were adjusted . SpO₂、ECG、MAP、P、CVP、PetCO₂、volume of urine、inhalation anesthetic drug concentration were monitored during anesthesia.Results:In I group，MAP and HR reduced significantly after operation (P<0.05).In S group，MAP and HR remained relatively stable.The changes in hemodynamic were more obviously in I group than those in S group(P<0.05).The awake time was shorter in S group than that in I group(P<0.05).Conclusions:one lung anesthesia of sevoflurane with fentanly can provide stable changes of hemodynamic and be safely applied toVATS patients，we also should be cautious to deal with hypoxemia and create better conditions for VATS.

keywords Sevoflurane;Thoracic surgery;Video-assisted;one lung anesthesia

電視胸腔鏡手術(VATS)具有創傷小、術后疼痛輕、出血量少、對心肺功能影響小、手術時間短、拔管快等優點，特別對高齡心肺功能差而不能耐受開胸手術的患者尤為適宜，有良好的社會和經濟效益，應用越來越廣泛。VATS需通過單肺通氣(OLV)使術側肺萎陷以利清楚顯示術野，但由于單肺通氣期間非通氣側仍被灌注，造成通氣/血流比例發生變化，導致動脈血氧分壓(PaO₂)降低，甚至造成低氧血癥或高碳酸血癥。七氟烷是一種新的吸入性麻醉藥，具有誘導迅速、蘇醒快、對循環影響輕微、體內代謝率低等優點。本文將七氟烷復合芬太尼用于電視輔助胸腔鏡(VAST)手術的麻醉，比較觀察了七氟烷和異氟烷吸入麻醉對VAST患者循環、呼吸功能及麻醉恢復過程的影響，現報告如下。

資料與方法

一般資料：ASAⅠ～Ⅱ級患者60例，男38例，女22例，年齡13～72歲，均接受VATS手術。術前肝、腎功能無明顯異常，無高血壓、冠心病，無神經精神和慢性疼痛病史。病人隨機分為兩組，每組30例，分別為七氟烷復合芬太尼組(S組)和異氟烷復合芬太尼組(I組)。手術種類:自發性氣胸夾閉術29例，惡性胸水肺和胸膜活檢9例，縱隔腫物切除7例，心包積液開窗引流5例，肺葉腫塊切除4例，胸腺腺瘤摘除3例，肺廣泛纖維化活檢3例。兩組間患者的年齡、體重、性別等均無顯著性差異(P＞0.05)，術前1小時肌注杜冷丁50mg，阿托品0.5mg。

麻醉方法：入手術室后進行ECG、SpO₂和MAP監測，開放外周靜脈。S組麻醉誘導用藥以咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼2～4μg/kg，意識消失后予維庫溴銨0.1mg/kg輔助插入Fr35～39號Robertshaw雙腔氣管導管后接Ohmeda7100麻醉機(美國產)，吸入純氧加2.0%～3.0%七氟烷，行間歇正壓通氣(IPPV)通氣，呼吸參數為潮氣量10ml/kg，呼吸頻率每分鐘12次/分鐘，I:E=1:2，用鉗夾分隔聽診雙肺，判斷和調整導管的位置并固定好。當病人側臥固定體位后，為防止導管移位，再次聽診確定導管位置。麻醉維持用微量泵持續靜注芬太尼0.04μg/(kg#8226;分鐘)。同時半緊閉方式持續吸入2.0%～3.0%的七氟烷。I組麻醉誘導用藥同S組，麻醉維持采用半緊閉方式持續吸入1.5%～2.5%的異氟烷。手術開始后行健肺通氣，潮氣量6～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/分，I:E=1:1.5，氣道壓力＜30cmH₂O，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO₂)在35～45mmHg。在胸腔鏡監視下患側支氣管手法膨肺，逐漸加壓膨肺后拔出胸腔鏡，關胸時改為雙肺通氣，并將雙腔導管退至總支氣管內。術畢予新斯的明1～2mg和阿托品0.5～1mg拮抗殘留肌松作用，病人自主呼吸完全恢復并清醒后拔管送入ICU。

監測指標：均記錄麻醉前、氣管插管時、插管后5分鐘、切皮、術后10分鐘及術畢時各時點MAP和HR；同時連續監測SPO₂、ECG、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、尿量及吸入麻醉藥濃度。

統計學方法：所有數據均以均數±標準差(X±S)表示，采用SPSS11.5軟件進行統計學處理。組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。

結 果

兩組在麻醉期間七氟烷和異氟烷呼出氣的(MAC)基本一致。麻醉手術期間循環功能變化分別表現在麻醉誘導、氣管插管后1～10分鐘內，S組患者的血壓、心率較為穩定，插管后3分鐘血壓和心率即恢復至麻醉前水平。I組則變化明顯，插管后5分鐘循環恢復至麻醉前水平，與麻醉前相比差異明顯(P＜0.05)。I組的血流動力學變化明顯大于S組(P＜0.05)。S組術后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間明顯短于I組(P＜0.05)。兩組病人術后恢復良好，無麻醉并發癥。均未出現術中知曉，術后惡心嘔吐發生率差異無顯著意義。

討 論

VATS是近年來開展的一項新技術，具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優點。手術要求患者迅速蘇醒、拔管后患者有良好的自主呼吸，以減少術后并發癥，有利于患者早日出院。在理論上七氟烷正是具備了上述特點，是VATS理想的藥物之一。

動物和臨床研究表明，七氟烷具有心肌抑制作用，且與劑量有關，但在人體應用時，心血管系統仍很平穩。本組患者情況亦如此，在整個麻醉手術期間循環變化較為平穩。七氟烷的應用亦不增加心律失常的發生率。本文結果表明，與相同濃度的異氟烷吸入麻醉相比，七氟烷吸入麻醉對循環系統影響輕微，芬太尼通過結合孤束核及第9和第10對腦神經中的阿片受體而抑制咽喉部刺激，降低插管反應，可較大程度控制圍術期機體應激反應程度。兩者復合使用能提供適當程度的心血管穩定性。這一優點對于全身情況差、循環功能欠穩定的肺廣泛纖維化、反復性心包積液、惡性胸腔積液患者尤為重要，對合并有冠心病、高血壓的患者，七氟烷也是較為理想的藥物。

VATS對麻醉有特殊的要求，麻醉的關鍵是實施雙腔支氣管插管一定要到位，確保兩肺隔離無誤，保證術側肺萎陷滿意，利于手術操作。當患者改變體位后仍可能使導管移位，應該重新聽診確定導管位置。隨著電視胸腔鏡外科手術技術的不斷發展與完善，其臨床適應證也在不斷擴展，對麻醉技術也提出了更高的要求。根據電視胸腔鏡外科手術的特點，需實施單肺通氣，因而雙腔氣管導管插管位置的正確是麻醉成功的關鍵。術中單肺通氣時保持患側肺充分萎陷是保證手術順利進行的關鍵技術，術中手術一側肺萎陷不良的原因可能是導管位置不理想或肺的順應性較差，可通過再調整導管位置或患側支氣管導管行負壓吸引，使肺進一步萎陷。低氧血癥是該手術麻醉中單肺通氣時經常發生的問題。在理論上講單肺通氣時健側肺行呼氣末正壓通氣可增加功能殘氣量，改善下肺的通氣血流比例，防止肺泡萎陷，但多數研究報告并不能提高血氧分壓，可能與增加的肺泡壓提高了肺血管阻力有關。VATS手術患者常存在不同程度的心肺疾患，而術中為充分顯露術野，常需手術側人工氣胸和肺萎陷，使呼吸循環進一步改變。而單側肺通氣的運用更加劇了這種變化。因此術中均需加強對循環和呼吸功能的監測，常規監測SPO₂和PETCO₂，必要時監測血氣變化，以判斷通氣和氧合情況，同時還需遵循單肺通氣管理原則，拔管前注意充分膨肺，以使萎陷的肺得到很好膨脹，這對于術后不留置胸腔引流的患者尤為重要。

七氟烷的血氣分配系數較低(0.63)，吸入后很快達到肺泡有效濃度，而異氟烷的血氣分配系數是1.41，所以七氟烷吸入后3分鐘就能使插管后的BP、HR恢復到術前水平。而異氟烷要5分鐘后方才恢復，在麻醉恢復期，七氟烷也能較快地從體內排出，肺泡有效濃度迅速降低。本研究中術后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間七氟烷組均明顯短于異氟烷組。

七氟烷復合芬太尼單肺通氣麻醉能維持循環穩定，且可控性好， 可安全、有效地應用于電視胸腔鏡下手術。電視胸腔鏡手術的麻醉關鍵是雙腔氣管導管插管要到位，雙肺分隔要確切，患側肺萎陷要滿意。術中嚴密監護，慎重處理低氧血癥等情況，可為電視胸腔鏡手術創造良好的手術條件。

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