急性顱腦損傷院前急救３６０例臨床小結

摘 要 目的：分析臨床院前急救措施對急性顱腦損傷早期救治的效果。 方法：對2005～2007年“120急救”的360例患者按照格拉斯哥(GCS)評分標準分類，進行回顧性療效分析。結果：院前急救總有效率89.2%。 結論：采取合理正確的綜合對癥的院前急救方法是提高急性顱腦損傷患者存活率和安全轉運救治成功率的有效方法。

關鍵詞 顱腦損傷 急性 院前急救

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.076

資料與方法

2005～2007年收治急性顱腦損傷病人360例，均為外傷所致急救病例，除19例到達現場時呼吸心跳停止，其余由120急救車接回，入院后經頭顱CT證實。其中，男264例，女96例，年齡16～73歲，平均47.6歲。單一顱腦損傷220例(61%)，合并其他損傷140例(39%)。本組于傷后15分鐘～3小時入院304例，3～6小時入院37例。神清148例，嗜睡71例，淺昏迷53例，中昏迷35例，深昏迷34例。頭痛嘔吐321例，雙側瞳孔散大14例，單側瞳孔散大33例，頸項強直204例，巴氏征陽性292例，病理性呼吸29 例。

影像學檢查：經頭顱CT檢查，單純腦挫裂傷56例，開放性顱腦損傷102例，閉合性顱腦損傷217例，硬膜外血腫89例，硬膜下血腫128例，顱內血腫42例，多發血腫59例，其中伴腦挫裂傷186例，伴蛛網膜下腔出血112例，原發性腦干損傷27例。合并傷：肋骨骨折86例，其中血氣胸37例，肝破裂12例，脾破裂29例，腎挫傷6例，四肢外傷（包括骨折）92例，脊柱骨折21例，骨盆骨折34例，顱底骨折腦脊液耳漏鼻漏87例。

按照Glasgow昏迷評分標準結果：輕度(13～15分)219例(60.83%)；中度(9～12分)90例(25%)；重度(3～8分)51例(14.17%)。

方法：①院前急救采取適當體位：迅速做出判斷，取平臥位，松開衣領，吸氧。昏迷患者，口腔出血患者頭側臥位，使用靜脈留置針，建立可靠的靜脈通路。在傷情允許條件下，將頭部抬高15°～30°，減少出血量，降低顱內壓。有耳漏鼻漏者將頭轉向患側，用棉墊置于耳郭、鼻孔外，讓其自流，保持局部清潔。②保持呼吸道通暢：迅速清除口腔內嘔吐物，除去假牙，有舌后墜者用舌鉗把舌拉出，并將頭轉向一側。如有嘔吐物或呼吸道分泌物，立即吸痰暢通氣道，較重者去枕，頭側后仰，防止誤吸。昏迷病人盡早行氣管插管。③脫水藥物：20%甘露醇125ml快速靜滴，必要時速尿20～40mg，地塞米松10～20mg。盡快脫水降顱壓，急危重癥需建立兩條靜脈通路。④對癥治療：煩躁或抽搐者，安定10mg靜脈推注，血壓＞180/100mmHg者，口含心痛定或肌注利血平，適當降低血壓，使之控制在150/95mmHg。上消化道出血者及時應用雷尼替丁150mg/次或質子泵抑制劑。合并有骨折者早期夾板固定防止移位，以免損傷大血管所致出血、休克而加重顱腦損傷。合并酒精中毒者，靜脈注射納洛酮0.8～1.2mg小壺入，視病情0.5小時后可重復使用。止血包扎對裂傷或挫傷的傷口蓋消毒敷料，局部加壓包扎止血；開放性外傷立即用加壓包扎或填塞壓迫和橡皮止血帶止血；腦膨出者應防止膨出物破裂和污染。⑤對急危重癥心跳呼吸驟停者，就地搶救待病情緩解后方可轉送；因尿潴留不利脫水降壓時，行留置尿管暢通尿路。⑥平穩搬運，護送途中救護：繼續吸氧，固定頭部防止顛簸搖動，平行搬運。維持靜脈通路，密切觀察病人呼吸、脈搏、心率、瞳孔、意識等改變。對懷疑脊柱損傷者，尤其是頸椎損傷要妥善固定。

療效判定標準：①有效：生命體征平穩或(和)臨床癥狀、體征減輕。院內進一步治療后恢復良好；日常生活，社會活動勉強獨立。②無效：院前急救、院內治療后嚴重殘疾，生活不能自理；植物生存。

結 果

360例患者中321例搶救成功，院前搶救總有效率89.2%；29例死亡：其中實施院前急救前患者心跳呼吸停止者19例、院前實施急救同院后出現心跳呼吸停止者10例。全部患者康復效果采用格拉斯哥預后計分(GOS)評分標準：恢復良好298例，中度殘疾23例，嚴重殘疾8例，植物狀態2例，死亡29例。

討 論

急性期病人的搬動：搬動病人要以病情輕重而定，對于昏迷較重有腦疝形成者應就地搶救，不要急于行CT檢查或轉院，因早期頻繁搬動可促使血腫向腦室破潰或血腫增大而誘發腦疝，加重病情甚至死亡。

顱內高壓的處理：顱腦損傷早期死亡通常由腦水腫、顱內高壓、腦疝引起，因此早期降顱壓，減輕腦水腫很重要。院前超早期使用甘露醇和速尿將控制腦疝的發生。半量應用與全量快速點滴的降顱內壓效果相近似。

合并上消化道出血處理：消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發癥之一，尤其是下丘腦或腦干損傷更容易引起應激性潰瘍而導致出血。GCS評分越低越容易出現消化道出血。注意觀察患者的嘔吐物，停止應用皮質激素，因其可誘發和加重消化道出血。

合并酒精中毒處理：急性酒精中毒和顱腦損傷在臨床上均可出現一些相同的癥狀、體征，醉酒可掩蓋顱腦外傷的癥狀，致使診斷特別是早期診斷發生困難。納洛酮是特異性嗎啡受體拮抗劑，而急性酒精中毒時，臨床表現為一系列中樞神經系統抑制癥狀［5〗。

合并多發傷處理：胸腹腔大出血、骨盆四肢多發性骨折是導致休克的主要原因，特別是胸腔出血，擠壓肺臟進一步使呼吸功能降低，加重組織缺氧。顱腦損傷引起昏迷患者，早期容易漏診脊髓損傷，應根據受傷機制，著力部位及傷情判斷是否有脊柱及脊髓損傷。急救者在現場對傷員進行初步評估，包括頸部疼痛、頸部強力、神經功能缺失及評價體格的可靠性。除外中毒、血流動力學不穩定和反應遲鈍者，然后對可疑者進行選擇性固定。

單純顱腦損傷很少發生休克，有合并傷時休克發生率為71.3%。低血壓與休克使腦組織供血不足，加重繼發腦梗死，此時糾正低氧血癥和低血壓比治療神經系統損傷更重要。故遵循抗休克處理原則，擴容前不用脫水劑，先應用平衡液和代血漿快速擴容，配合血管活性藥物抗休克治療，再用20%甘露醇、速尿脫水降低顱壓，同時給予吸氧、保暖等措施。

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