乳房纖維腺瘤切除手術靶控輸注舒芬太尼、咪達唑侖聯合局部麻醉的效果

摘 要 目的：評價乳房纖維腺瘤切除手術患者靶控輸注舒芬太尼、咪達唑侖聯合局部麻醉的效果。方法 擬在局麻下行乳房纖維腺瘤切除手術患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡20～45歲，體重指數﹤30kg/m²。隨機分為4組(n=30)，N組：持續靜脈輸注生理鹽水0.15ml/(kg#8226;小時)；M組：靶控輸注咪達唑侖輔助，效應室靶濃度(Ce)60ng/ml；S組：靶控輸注舒芬太尼輔助，效應室靶濃度0.15ng/ml；MS組：靶控輸注舒芬太尼0.1ng/ml，咪達唑侖40ng/ml。 10分鐘后用含1:20萬腎上腺素的利多卡因行術野局部浸潤麻醉。術中每5分鐘采用Rammsay評分評價鎮靜程度；采用視覺模擬評分法(VAS評分)評價鎮痛程度。S組VAS評分＞3分時為麻醉失敗，其余3組VAS評分＞3分時，增加靶控濃度或靜脈注射咪達唑侖2mg或舒芬太尼5μg；如出現Rammsay評分＞3分或呼吸抑制［RR＜8次/分和(或)SPO₂＜94%］，則為麻醉失敗。于手術前和切皮后20分鐘時記錄BP和HR。記錄術中躁動、上呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓、肌強直等不良反應情況。結果：S組、SM組麻醉成功率(分別為92%、100%)高于N組、M組(分別為38%、62%)(P＜0.05)。與N組比較，術中20分鐘時M組SP、DP和HR差異無統計學意義(P＞0.05)，S組和SM組SP、DP和HR降低(P＜0.05)。M組躁動發生率較高，4組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論：靶控輸注舒芬太尼Ce0.15ng/ml和咪達唑侖Ce40ng/ml復合舒芬太尼Ce0.1ng/ml聯合利多卡因局部浸潤麻醉可安全、有效地用于患者乳房纖維腺瘤切除手術。

關鍵詞 靶控輸注 麻醉藥 舒芬太尼咪達唑侖

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.082

資料與方法

擬在局麻下行乳房纖維腺瘤切除手術患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡30～50歲，體重指數<30kg/m²。經醫院倫理委員會批準及患者知情同意。隨機分為4組(n=30)，生理鹽水組(N組)、咪達唑侖組(M組)、舒芬太尼組(S組)和舒芬太尼復合咪達唑侖組(MS組)。麻醉前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉100mg，入手術室后建立上肢靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO₂)、呼吸(RR)及血壓(BP)，面罩吸氧，氧流量3L/分鐘。N組持續靜脈輸注生理鹽水0.15ml/(kg#8226;小時)；M組采用 Greenbla藥代動力學參數靶控輸注(TCI-I型注射泵)咪達唑侖輔助，效應室靶濃度60ng/ml；S組采用Bovill藥代動力學參數靶控輸注舒芬太尼輔助，效應室靶濃度0.15ng/ml；MS組靶控輸注舒芬太尼Ce0.1ng/ml+咪達唑侖Ce40ng/ml。10分鐘后用含1:20萬腎上腺素的利多卡因行術野局部浸潤麻醉。術中維持RR≥8次/分，PETCO₂ 30～50mmmHg，SPO₂＞95%?；颊邔ρ哉Z指令反應遲鈍或呼吸暫停(PETCO₂波形呼氣相持續8秒)時予以喚醒，并降低靶控濃度或暫停輸注。

術中每5分鐘采用Rammsay評分評價鎮靜程度(焦慮、躁動不安為1分；配合，有定向力、安靜為2分；對指令有反應為3分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷為4分；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍為5分；嗜睡，無任何反應為6分)；采用視覺模擬評分法(VAS評分)評價鎮痛程度(0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛)。術中維持Rammsay評分≤3分，VAS≤3分。S組VAS評分＞3分時為麻醉失敗，其余3組VAS評分＞3分時，增加靶控濃度或靜脈注射咪達唑侖2mg或舒芬太尼5μg直至VAS≤3分；如出現Rammsay評分＞3分或呼吸抑制［RR＜8次/分和(或)SPO₂＜94%］，則為麻醉失敗，終止本研究改為全麻完成手術。HR增加超過基礎值30%時，靜脈注射艾司洛爾20mg/次；SP或DP升高超過基礎值30%時，靜脈注射尼卡地平1mg/次，記錄術中艾司洛爾和尼卡地平的使用情況。于手術前和切皮后20分鐘時記錄BP和HR。記錄術中躁動、上呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓、肌強直等不良反應情況。

采用SPSS11.5統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差(X±S)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。

結 果

四組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。麻醉成功率N組為38%，M組為62%，S組為92%，MS組為100%，S組、SM組高于N組、M組(P＜0.05)。

與手術前比較，N組和M組切皮后20分鐘時SP、DP和HR升高(P＜0.05)；與N組比較，切皮后20分鐘時M組SP、DP和HR差異無統計學意義(P＞0.05)，S組和SM組SP、DP和HR降低(P＜0.05)。N組、M組艾司洛爾使用率高于S組和SM組(P＜0.05)，見表1。

M組5例發生躁動，提高咪達唑侖濃度或給予舒芬太尼5μg后安靜配合手術。SM組有2例發生呼吸暫停，以言語喚醒后即恢復正常呼吸。M組、SM組各有2～3例出現輕度上呼吸道梗阻，行托下頜及吸氧處理均能維持正常通氣，四組均未面罩加壓輔助通氣。術畢停藥15分鐘內所有患者均完全清醒，未見呼吸、循環功能異常。

討 論

局麻患者由于對手術的恐懼而處于緊張、焦慮狀態，有必要輔以鎮靜藥物，消除術中不良記憶。與傳統的間斷靜脈注射給藥方式相比，靶控輸注可迅速達到并維持穩定的藥物靶濃度，起到持續的鎮靜效果。研究表明，咪達唑侖效應室濃度53～95ng/ml時遺忘率達到100%。另有研究表明單獨輸注舒芬太尼時引起呼吸抑制的半數血漿濃度為0.23ng/ml。故本研究選擇咪達唑侖效應室濃度60ng/ml舒芬太尼效應室濃度0.15ng/ml靶控輸注。苯二氮卓類與阿片類藥物伍用在鎮靜、催眠方面也有非常強的協同作用，可顯著提高催眠效能，同樣也能增強阿片類藥物的呼吸抑制和血管擴張作用。故本研究二者復合應用時降低靶控濃度輔助用于局部麻醉的鎮靜鎮痛。

本研究中N組麻醉成功率僅為38%，進一步說明局麻手術實施鎮靜鎮痛的必要性。S組和SM組高于N組、M組，說明舒芬太尼和咪唑安定復合舒芬太尼輔助局部麻醉可安全有效地用于局麻手術患者。N組和M組切皮后20分鐘時SP、DP和HR高于手術前及S組和SM組，N組、M組艾司洛爾使用率高于S組和SM組，說明術中加用阿片類藥物可減弱傷害性刺激所致的應激反應。舒芬太尼的優點是心血管的穩定性，具有抑制腎上腺素分泌，增加迷走N張力，抑制代謝和應激反應的作用，能阻斷傷害性刺激的傳人沖動，從而減輕應激所致血液動力學波動，避免血壓和心輸出量大幅度增加，維持循環系統穩定性。因此，局麻手術中復合應用舒芬太尼是降低傷害性刺激引起的應激反應及心血管反應的重要措施之一。

阿片類藥物對呼吸有抑制作用，咪達唑侖因其中樞性肌松作用以及聯合麻醉性鎮痛藥，可引起下頜松弛、舌后墜而對呼吸有一定的影響，復合應用能增強阿片類藥物的呼吸抑制。SM組有2例發生呼吸暫停，以言語喚醒后恢復正常呼吸。因此在使用咪達唑侖復合舒芬太尼輔助鎮靜時，必須準備好麻醉機等呼吸輔助設備，以確保患者安全。M組、SM組各有2～3例出現輕度上呼吸道梗阻，盡管行托下頜及吸氧處理均能維持正常通氣，但臨床使用這種鎮靜方法時，仍應注意及時發現和處理可能發生的呼吸抑制。

咪達唑侖盡管具有較強的鎮靜和抗焦慮作用，卻無法抑制術中牽拉反應，常因術中鎮痛不足導致患者術中躁動，本研究中M組躁動發生率較高，而S組、SM組無躁動發生可能與復合舒芬太尼有關。舒芬太尼的強效鎮痛作用彌補局麻鎮痛不完善后，使患者在整個手術過程均能保持安靜、舒適的狀態。因此二者在鎮靜、鎮痛和減少不良反應中有較好的互補性。

綜上所述，在對呼吸、循環等的密切監測下，靶控輸注舒芬太尼Ce0.15ng/ml和咪達唑侖Ce40ng/ml復合舒芬太尼Ce0.1ng/ml聯合利多卡因局部浸潤麻醉可安全有效地用于患者乳房纖維腺瘤切除手術。

參考文獻

1 張衛，邢娜，闞全程.不同年齡患者清醒鎮靜時靶控輸注咪達唑侖的效應室濃度和BIS水平.中華麻醉學雜志，2008，28(1):10-13.

2 張熙哲，吳新民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半數血漿靶濃度.中華麻醉學雜志，2007，27(1):58-61.

3 Glass P S，Gan TJ，Ginsberg B. Drug interaction:volatile anesthetics and opioids.J Clin Anesth，1997，9:18S-22S.

4 陳興東，史正山，林寧等.舒芬太尼和芬太尼麻醉對患者氣管插管時心血管反應的影響.臨床麻醉學雜志.2006，22:712-713.