臂叢神經(jīng)阻滯加地塞米松與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)臨床研究

摘 要 目的：臂叢神經(jīng)阻滯加地塞米松與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)麻醉方法的臨床研究。方法：選擇小兒上肢手術(shù)麻醉540例，隨機(jī)分成A、B、C三組，各180例。A組為氯胺酮靜脈麻醉組，B組為臂叢神經(jīng)阻滯與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用組，C組為臂叢神經(jīng)阻滯加地塞米松與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用組。結(jié)果：B、C兩組麻醉效果明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；手術(shù)開始后0、5、10、15分鐘，A組HR、MAP與B、C兩組相比較明顯增加(P<0.05)，且呼吸抑制也明顯高于B、C兩組； A組蘇醒時(shí)間為58.8±6.3分鐘，B、C兩組蘇醒時(shí)間均為5.7±2.3分鐘，A組蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C兩組(P<0.05)。A組術(shù)后2小時(shí)、5小時(shí)FLACC疼痛評(píng)分分別為1分、2分，B、C兩組術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)FLACC疼痛評(píng)分均為1分、2分。C組術(shù)后48小時(shí)FLACC疼痛評(píng)分1分。結(jié)論：臂叢神經(jīng)阻滯加地塞米松與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用小兒上肢手術(shù)，除具備蘇醒迅速、對(duì)呼吸和循環(huán)影響小的特點(diǎn)外，最重要的是延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間，是小兒上肢手術(shù)當(dāng)今最理想的麻醉方法之一。

關(guān)鍵詞 小兒 上肢手術(shù) 地塞米松 丙泊酚 麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.084

資料與方法

2001～2008年1～12歲患兒540例，ASA分級(jí)均為I～I(xiàn)I級(jí)行手外科手術(shù)、上臂外傷清創(chuàng)縫合或骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，將患兒隨機(jī)分成A、B、C三組，每組各180例。A組為氯胺酮靜脈麻醉組，B組為臂叢神經(jīng)阻滯與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用組，C組為臂叢神經(jīng)阻滯加地塞米松與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用組。三組患兒年齡、性別和體重?zé)o顯著差異(P>0.05)具有可比性。

麻醉方法：麻醉前禁食6～8小時(shí)，入室前30～60分鐘，三組均常規(guī)肌注東莨菪堿0.01mg/kg，咪達(dá)唑侖0.15～0.20mg/kg。患兒入睡后進(jìn)入手術(shù)室，開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)HR、BP、RR、SPO₂和ECG，面罩吸氧。A組為氯胺酮靜脈麻醉組，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、患兒術(shù)中HR、BP、體動(dòng)及麻醉效果等情況，間斷推注氯胺酮1～2mg/kg，直至手術(shù)結(jié)束；B組為臂叢神經(jīng)阻滯與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用組，其臂叢神經(jīng)阻滯方法有兩種：①腋路法：行腑下神經(jīng)阻滯，以5號(hào)針頭沿腋動(dòng)脈一側(cè)向肱骨垂直刺入，當(dāng)有阻力消失感或破膜感，將手指松開針蒂，針蒂隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)，即表明已經(jīng)入腋神經(jīng)鞘內(nèi)，回抽無血，注入局麻藥。②肌間溝法：去枕平臥頭偏向健側(cè)稍后仰，在前中斜角肌間隙處，手指輕壓皮膚上下移動(dòng)，可觸及一條索狀物滾動(dòng)，即肩胛舌骨肌下腹，根據(jù)手術(shù)部位，經(jīng)肌腹上緣或下緣，用5號(hào)針垂直刺入1.0～1.5cm后，穿刺針尖指向骶尾部，有較韌的抵抗后，再進(jìn)針約1.0mm，不需要刻意尋找突破感，回抽無血，即可注入局麻藥。注入局麻藥為：0.8%～1.0%利多卡因加0.2%～0.25%布比卡因合劑0.5ml/kg，其中利多卡因8～10mg/kg、布比卡因2～3mg/kg。手術(shù)開始輔以丙泊酚200mg加入5%葡萄糖100ml緩慢靜滴，以3.24±0.28mg/(kg#8226;小時(shí))維持鎮(zhèn)靜；C組為臂叢神經(jīng)阻滯加地塞米松與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用組，其麻醉方法與B組不同之處就是在局麻藥中加地塞米松0.15mg/kg，其他與B組均相同。麻醉操作完成，效果滿意后開始手術(shù)，術(shù)中密切觀察患兒生命體征的變化，術(shù)畢詳細(xì)觀察記錄患兒的蘇醒情況，術(shù)后1～2天隨訪患兒，了解其麻醉并發(fā)癥，對(duì)疼痛出現(xiàn)的時(shí)間和疼痛的程度做好詳細(xì)的記錄。

麻醉監(jiān)測(cè)：用PHILIPS-V24CT多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、MAP、RR、ECG、SPO₂的變化；觀察記錄三組患兒手術(shù)開始后0、5、10、15 分鐘各參數(shù)變化；以及麻醉蘇醒時(shí)間或蘇醒期出現(xiàn)的不良反應(yīng)；并結(jié)合麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每位患兒麻醉情況進(jìn)行判定。

麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：患兒無明顯心血管及交感神癥狀，表現(xiàn)為心率與基礎(chǔ)值相比增加<15次/分，血壓與基礎(chǔ)值相比增加<2kPa，且呼吸平穩(wěn)，無出汗或流淚等，并對(duì)手術(shù)操作無反應(yīng)。Ⅱ級(jí)：有輕度心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為心率與基礎(chǔ)值相比增加15～30次/分，血壓與基礎(chǔ)值相比增加2～4kPa，呼吸輕度增快，伴有輕微皺眉或體動(dòng)等，但不影響手術(shù)操作。Ⅲ級(jí)：有明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，表現(xiàn)為心率與基礎(chǔ)值相比增加>30次/分，血壓與基礎(chǔ)值相比增加>4kPa，呼吸增快或出汗、皺眉和流淚等，且體動(dòng)明顯，影響手術(shù)操作，需加大追加劑量或合用其他藥物方能繼續(xù)手術(shù)操作。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：兩組均數(shù)采用t檢驗(yàn)，麻醉效果評(píng)級(jí)采用秩和檢驗(yàn)，蘇醒期不良反應(yīng)采用X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

三組在年齡、性別、身高和體質(zhì)等各方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三組間各參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)開始后0、5、10、15分鐘，A組HR、MAP與B、C兩組相比明顯增加(P<0.05)，手術(shù)開始后15分鐘表現(xiàn)最為明顯，B、C兩組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。

A組蘇醒時(shí)間平均58.8±6.3分鐘，B組與C組蘇醒時(shí)間5.7±2.3分鐘，A組蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C兩組(P＞0.05)，組間各觀察值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；麻醉蘇醒期出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

術(shù)后疼痛情況按FLACC疼痛評(píng)分表評(píng)定，見表1。

三組2、5、12、24、48小時(shí)疼痛評(píng)分：A組術(shù)后2小時(shí)、5小時(shí)FLACC疼痛評(píng)分分別為1分、2分；B、C兩組術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)FLACC疼痛評(píng)分均為1分、2分；C組術(shù)后48hFLACC疼痛評(píng)分1分。

討 論

氯胺酮靜脈麻醉應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)，雖簡(jiǎn)單易行，也能滿足手術(shù)的需要，但并發(fā)癥也屢見不鮮，如易引起躁動(dòng)、憋氣、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定和蘇醒延遲等現(xiàn)象。原因與下列因素有關(guān)：①氯胺酮靜脈麻醉時(shí)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍然存在，交感腎上腺髓質(zhì)興奮，使兒茶酚胺分泌增加，同時(shí)又無法阻止腎上腺素或去甲腎上腺素的分泌。因此，在手術(shù)刺激時(shí)，常出現(xiàn)血壓升高，心率增快。②氯胺酮鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較短，并且不同患兒對(duì)其反應(yīng)存在一定差異性，因此，在手術(shù)期間麻醉深度不易掌握。當(dāng)麻醉過淺時(shí)，手術(shù)操作故易誘發(fā)患兒憋氣、躁動(dòng)和哭鬧，需要反復(fù)靜脈追加麻醉藥來滿足手術(shù)要求。因此，手術(shù)后容易出現(xiàn)蘇醒延遲。氯胺酮具有中樞性交感興奮的特點(diǎn)，它掩蓋了對(duì)心肌的直接負(fù)性肌力作用，還能部分抑制去甲腎上腺素再攝取，使循環(huán)中兒茶酚胺水平升高，抑制中樞對(duì)兒茶酚胺的再攝取，從而顯示心血管興奮，表現(xiàn)為血壓升高，心率快。氯胺酮常見不良反應(yīng)包括視覺模糊、極度不安，甚至譫妄、狂叫、哭鬧、語(yǔ)無倫次。過量或注藥過快可引起一過性呼吸抑制、喉痙攣、血壓升高、躁動(dòng)、清醒延遲等。氯胺酮靜脈麻醉后唾液分泌增多，小兒尤為明顯，不利于保持呼吸道通暢(特別是小兒術(shù)前哭鬧后容易發(fā)生)，喉頭分泌物的刺激會(huì)導(dǎo)致喉痙攣。特別是氯胺酮單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，不禁麻醉效果欠佳，而且不良反應(yīng)增加，也容易逾量，所以常和其他麻醉藥物或麻醉方法復(fù)合應(yīng)用。

臂叢神經(jīng)阻滯與丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用于小兒上肢手術(shù)，具有如下體會(huì)：臂叢神經(jīng)阻滯與丙泊酚靜脈麻醉具有互補(bǔ)性，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，克服相互之間存在的不足，并使阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，可適當(dāng)降低血壓，減少術(shù)中滲血，為小兒手外科血管再植的成功提供了良好的環(huán)境。本組患兒在臂叢神經(jīng)阻滯完全后，異丙酚只需維持小兒淺睡眠(呼之能睜眼)，故本組平均用藥量3.24±0.28mg/(kg#8226;小時(shí))，比國(guó)外報(bào)道異丙酚小兒麻醉用量9～15mg/(kg#8226;小時(shí))明顯減少，在異丙酚的鎮(zhèn)靜劑1.5-4.5mg/(kg#8226;小時(shí))范圍內(nèi)，麻醉效果佳、安全、可靠。術(shù)中呼吸頻率和幅度無明顯變化，無屏氣和呼吸抑制發(fā)生，SPO₂維持在97%±1.1%。異丙酚所致呼吸暫停及呼吸抑制發(fā)生與劑量有關(guān)，本組遠(yuǎn)達(dá)不到抑制呼吸的用量，但保持呼吸道暢通，做好給氧和氣管插管準(zhǔn)備仍然是十分必要的。小兒術(shù)中BP、HR變化甚微，基本維持平穩(wěn)，是由于丙泊酚能夠維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，興奮性、不良反應(yīng)發(fā)生率低，且易控制性強(qiáng)，可根據(jù)麻醉深淺調(diào)節(jié)滴速，濃度可預(yù)計(jì)，本組麻醉無1例低氧血癥發(fā)生術(shù)畢停藥后5分鐘內(nèi)全組小兒均完全清醒，且定向力好，無嘔吐發(fā)生，說明丙泊酚對(duì)嘔吐中樞的興奮性低。由于丙泊酚的清除半衰期極短，用藥時(shí)間及用藥量和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間無明顯相關(guān)，丙泊酚麻醉后無明顯的后遺作用。

參考文獻(xiàn)

1 劉永勤，陳惠榮，呂立波，等.單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于開胸手的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，10(7):383-384.

2 Vikers.MD，et al.Drugs in anesthetic practice London:butterworth.CCo Ltd，1984:62-64.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:47.