經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在急診ＩＣＵ的臨床應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.085

資料與方法

一般資料：本組病人15例，其中男11例，女4例，年齡28～63歲，平均41歲，先行氣管插管術(shù)，后因繼續(xù)維持人工氣道而行氣管切開(kāi)術(shù)。其中，復(fù)雜外傷7例(車(chē)禍傷6例、斗毆傷1例)，腦血管病6例，心臟驟停后心肺復(fù)蘇2例。

方法：①病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸。②確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2～3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。③在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5～2.0cm的橫切口。④空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。⑤送入導(dǎo)絲。⑥沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁。特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。⑦將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的專(zhuān)利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。⑧按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。⑨沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管，充分吸痰，固定氣管導(dǎo)管，充氣氣囊，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)吸氧。

討 論

經(jīng)皮擴(kuò)張式氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比較具有以下優(yōu)勢(shì)：①微創(chuàng)切口小，只需1～2cm，操作過(guò)程為鈍性分離，且不破壞氣管軟骨環(huán)，減小對(duì)組織的損傷。②并發(fā)癥少：15例手術(shù)僅有1例在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)出血并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)壓迫10分鐘后，出血自止(壓迫時(shí)間未計(jì)入手術(shù)時(shí)間)。③快速：比傳統(tǒng)手術(shù)明顯節(jié)省時(shí)間，如果熟練掌握該法可在搶救患者時(shí)節(jié)省更多寶貴時(shí)間。④簡(jiǎn)易：傳統(tǒng)手術(shù)通常需2人配合完成，而此法1人可獨(dú)立完成，且操作過(guò)程易掌握，⑤適合在床邊操作，且同樣環(huán)境下較傳統(tǒng)手術(shù)感染幾率低。

為增加手術(shù)的成功率，在手術(shù)過(guò)程中須注意以下幾點(diǎn)：①操作前術(shù)者一定要摸準(zhǔn)氣管軟骨環(huán)的位置，在兩相鄰氣管軟骨環(huán)之間穿刺，勿向兩側(cè)偏斜誤傷頸部動(dòng)靜脈及甲狀腺。②在切開(kāi)皮膚后，可用止血鉗逐層分離至頸前淺筋膜，直視下避開(kāi)血管，進(jìn)行穿刺，以減少出血的發(fā)生率。③在擴(kuò)張鉗插入氣管后，須平行于氣管軟骨環(huán)進(jìn)行擴(kuò)張分離，避免氣管軟骨損傷，以減少術(shù)后氣管塌陷的發(fā)生率。雖然經(jīng)皮擴(kuò)張式氣管切開(kāi)術(shù)具有以上眾多優(yōu)勢(shì)，尤其是簡(jiǎn)化了操作過(guò)程，但是胸骨后甲狀腺腫和巨大甲狀腺腫的患者不適于此手術(shù)。④如果患者服用華法林等抗凝藥物時(shí)，凝血機(jī)制異常可能會(huì)引起術(shù)中大出血。

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在急診ICU危重病人的搶救治療中，相對(duì)常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)有更明顯的優(yōu)點(diǎn)，是臨床醫(yī)師特別是危重病醫(yī)學(xué)工作者需要掌握的重要操作術(shù)之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.