腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術５０例術式體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.092

資料與方法

2007年12月～2008年11月行腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術50例。麻醉方式選用全麻。其中子宮平滑肌瘤29例、子宮腺肌瘤10例，更年期功血6例，有上述各種子宮病變合并卵巢囊腫5例。

禁忌證：①年齡≤40歲需保留生育功能者；②子宮及肌瘤體積＞16周妊娠子宮大小；③合并嚴重盆、腹腔粘連無法置鏡或鏡下難以分離者；④合并宮頸浸潤癌或臨床Ⅱ期以上子宮內膜癌者；⑤患者全身狀況不能耐受腹腔鏡手術者；⑥恥骨弓和(或)陰道狹窄不能進行陰道操作者；⑦下肢畸形無法置膀胱截石位者。

手術方式：①患者取膀胱截石位，頭低臂高傾斜15°，碘伏消毒腹部會陰部、陰道、大腿上1/3，置入導尿管；②橫型切開臍孔下緣皮膚長10mm，10mm套管針穿刺進入腹腔，二氧化碳氣腹形成，壓力保持13mmHg，置入腹腔鏡探查盆、腹腔后，下腹部兩側臍與髂前上棘連線中點各穿刺5套管針，經陰道宮頸置入舉宮器固定，用雙極電凝鉗分別鉗夾并切斷一側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶；同法處理對側(如有卵巢囊腫，先剝除囊腫再處理附件)。提起剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱。③陰式手術部分，用4號絲線將兩側小陰唇連同無菌巾分別縫合固定于兩側大腿內側溝，用陰道拉鉤拉開陰道前后壁，宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，于宮頸陰道黏膜下疏松組織間隙內注入1：1000腎上腺素的生理鹽水20～30ml，于膀胱宮頸溝上方約0.2cm處用電刀環形切開宮頸部陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙貫通盆腔，并向兩側鈍性分離擴大術野后，鉗夾后壁陰道黏膜，分離陰道直腸間隙，不剪開后腹膜，向一側牽拉宮頸，緊靠宮頸鉗夾一側骶主韌帶，切斷7號絲線雙重縫扎。同法處理對側，后腹膜隨之打開。用食指伸入盆腔緊靠宮頸牽出子宮血管及宮旁組織，切斷后7號絲線雙重縫扎，用食指緊貼子宮環繞一圈確認子宮已完全游離后，拉出子宮(若子宮或肌瘤過大時取出比較困難，可先剔除肌瘤或將子宮對半剖開，或切成塊狀取出)。用“00”可吸收縫線連貫合盆腔腹膜后，將兩側骶主韌帶殘端所留縫線分別打結，1號可吸收縫線連續領邊縫合陰道殘端。④再次置鏡沖洗盆腔檢查無出血，排空腹腔內二氧化碳，退鉗退鏡拔除各套管，10mm切口皮內縫合。

結 果

手術時間1小時50分～2小時30分，術中出血量60～120ml。

手術經過，50例無1例盆腔臟器損傷。術后無陰道殘端血腫及感染，亦無皮下氣腫、血腫形成；12～24小時后肛門均排氣，可進流質飲食及下床活動；24～48小時后均可拔除尿管、下床活動；第5日均痊愈出院。

討 論

腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術，充分體現了腹腔鏡和陰式手術的微創優勢。該手術首先在腹腔鏡下對整個盆腹腔臟器進行一次全面檢查，了解有無合并病變，并可在鏡下進行適當的處理，必要時尚可在鏡下處理子宮血管和韌帶。避免了陰式子宮全切除術不能窺視盆、腹腔和難以處理附件及其他合并病變的缺點，如子宮病變合并卵巢囊腫、輸卵管系膜囊腫、闊韌帶囊腫等。腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術保留了陰式子宮全切除術的優點，使陰式子宮切除術變得安全、簡單和容易操作，同時在腹腔鏡下可清楚暴露視野，可以利用腹腔鏡進行一些陰式手術操作難以完成的手術步聚，如盆腔子宮內膜異位癥行病灶電凝或切除，分離粘連，處理子宮血管，減少出血，打開膀胱腹膜反折等，對有手術史、子宮較大，需切除卵巢囊腫者可進行腹腔鏡下陰式子宮全切除術。它擴大了陰式子宮切除術的適應證，也解除了腹式子宮全切除術腹部創傷大、術后患者傷疼痛難忍、胃腸功能恢復緩慢、術后禁食時間長、饑餓難忍等缺點；同時也解除了患者術后因拆線而產生的恐懼心理，以及傷口愈合不佳、并發感染、傷口裂開、腸粘連、腸梗阻等并發癥；也消除了一些年輕愛美患者的后顧之憂，如腹部切口瘢痕形成、腹部脂肪堆積；明顯縮短了住院時間，提高了醫院的病床周轉率，也改善了腹腔鏡子宮中全切除術因全部手術步驟均在腹腔鏡下進行，對腹腔鏡器械和醫師技術水平要求高，術中止血、縫合困難等問題。由于腹腔鏡輔助陰式子宮全切術術時整個子宮經陰道完整取出，因而能夠保留切除標本的大體形態，不影響術后病理檢查，對于術前未能徹底排除子宮內膜或子宮頸早期惡性腫瘤的患者尤為適宜。所以腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術是我們婦科醫師實行子宮全切除術的最好術式，也是腹腔鏡初學者熟悉和掌握腹腔鏡手術操作的最好學習時機，值得婦科推廣使用。