膽囊切除術并發癥分析

關鍵詞 膽囊切除術 并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.098

資料與方法

1990年1月～2008年6月做膽囊開腹切除術458例，男152例，女306例；年齡18～78歲，平均45.5歲。膽囊結石450例中，急性化膿性膽囊炎合并膽囊頸膽囊管結石嵌頓52例，膽囊息肉4例，慢性萎縮性膽囊炎4例。發生并發癥共17例，占3.7%，其中膽囊切除術后綜合征8例，膽總管損傷1例，膽漏2例，膽道狹窄1例。膽總管殘留結石2例，膽囊積液1例。

討 論

膽囊切除術后綜合征8例，占并發癥發生率47%。膽囊切除術后綜合征是指在膽囊切除術后或新出現的一組癥狀。包括輕型而非特異性消化癥狀(惡心、噯氣、腹脹等)和特異性的膽道癥狀(右上腹痛、典型的膽絞痛、膽管炎等)。8例均不同程度出現惡心、腹漲、上腹部不適，經胃鏡檢查3例為淺表型胃炎，2例為十二指腸球部潰瘍，經內科治療后癥狀消失。3例為右肋弓處疼痛，經胃鏡、腹部B超檢查均未發現異常。查閱手術記錄，發現為小切口膽囊切除拉鉤時損傷肋軟骨，給予對癥處理，3個月后痊愈。

根據病例觀察術前對合并消化道疾病未引起重視，只滿足膽囊結石診斷，手術后仍有腹脹、上腹部不適。膽囊疾患為消化道疾病，術前應 全面分析、認真了解病史、全面細致的體格檢查及輔助檢查，綜合所有資料，正確診斷和治療。

膽總管、肝總管損傷1例，占2.1‰。膽總管肝總管損傷有多種形式，有整段缺損、折疊結扎、部分缺損。本例為整段橫段切除缺損5mm，術中及時發現后，先將十二指腸降部外緣切開松解，將十二指腸和胰頭充分游離，行膽總管、肝總管端端吻合，膽總管內置“T”形管引流，半年后拔除引流，未發生黃疸及膽漏痊愈。

肝外膽管損傷是手術時和手術后最嚴重的并發癥。90%繼發于膽囊切除。損傷的原因由于固有的解剖畸形或緊密粘連致辨認不清者較少，而由于操作者粗心大意居多，因此一切醫源性的膽道損傷都可以避免或預防。

肝外膽道損傷首先是預防。要求術者牢記膽道損傷的嚴重性，認真對待每一例膽囊切除術。膽囊切除術防止膽道損傷關鍵在解剖膽囊三角時，必須將膽囊管、肝總管、膽總管三者關系搞清。另外解剖膽囊三角時麻醉效果一定要最佳，禁忌在病人煩躁、鼓腹、視野不清時盲目操作，小切口膽囊切除術一定在麻醉效果好、視野很清晰、膽囊無粘連的情況下進行。一旦手術困難，及時擴大切口，保證手術順利進行。

膽道損傷一旦發生，約2/3的病例可望通過一次或多次的矯治手術獲得痊愈，另外1/3病例則最終死于膽道的完全或不完全梗阻，或膽道瘺或膽道感染。所以爭取盡早進行修補，務求一次成功。膽道損傷的治療，主要是及時發現、發現的越早、愈后越好。應該在切斷膽囊管后，認真檢查膽囊管斷端形狀，觀察是單管口、還是雙管口、還是帶有部分膽總管壁。

一旦確認膽道損傷，術中進行吻合或修補。吻合時吻合口不能緊張，盡量用無創傷、可吸收縫線。吻合時先吻合膽管后壁，再置入“T”管膽總管引流，繼而縫合膽管前壁。吻合完畢后，觀察膽總管引流是否通暢。基層醫院確無處置經驗，勿盲目進行，應請示上級醫院有經驗的醫師進行，確保能1次成功。否則后患無窮，給患者帶來極大的痛苦和生命危險。

膽漏2例，膽道狹窄1例。2例膽漏中1例為迷走膽管開放，1例為膽囊管結扎線脫落。迷走膽管開放術中發現有膽漏，但檢查膽總管、肝總管、膽囊管殘端術后均無漏膽汁。行腹腔引流管引流約1周后愈合。膽囊管結扎線脫落形成膽汁性腹膜炎，術后第三天再次剖腹探查，行膽總管“T”管引流、腹腔引流。1個月后拔“T”形管而痊愈。1例膽道狹窄在上級醫院二次行膽道支架。2例膽漏均為術中沒有按醫療常規分離結扎，粗心大意造成膽漏。膽道狹窄原因仍不很明確。

膽總管殘留結石2例，膽囊床積液1例。2例均為術前B超未發現，術中未探查。術后1個月余出現膽絞痛在三甲醫院行ERCP后治愈。1例膽囊床積液經抗感染治療后痊愈。總之，膽囊切除術雖不是難度較大的手術，但膽道系統解剖關系復雜，且變異較多。加之炎癥急性期組織水腫，關系變異，很可能造成一些損傷，醫務人員不再認真細致手術，更增加并發癥的發生。

通過分析我院膽囊切除術后并發癥發現，只有術前認真了解病史，全面查體，多方面輔助檢查。也不要片面追求切口小、速度快。如確有損傷應實事求是，不確切的處置不要進行。寧請上級醫師處置，勿盲目進行操作造成再次手術困難。

參考文獻

1 劉榮.膽囊切除術后綜合征.中國實用外科雜志，2002，22(7):378.

2 錢禮，主編.現代普通外科.杭州:浙江科學技術出版社，1993:345.