側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血８４例臨床觀察

摘 要 目的：探討側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血的臨床療效。方法：行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)治療84例病人，并對其療效進(jìn)行分析。結(jié)果：治療84例，治愈、好轉(zhuǎn)69例，死亡7例，搶救成功率82%。結(jié)論：側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血是一種安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 側(cè)腦室引流術(shù) 腦室出血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.099

資料與方法

2004年1月～2008年11月我院行側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血病人84例。其中男48例，女36例，年齡33～75歲，平均61歲。入院時(shí)均有不同程度的意識障礙、偏癱等體征，行頭顱CT掃描證實(shí)原發(fā)性腦室出血5例；腦出血繼發(fā)腦室出血79例，其中基底節(jié)血腫46例，丘腦血腫19例，皮質(zhì)下血腫9例，小腦血腫5例。CT掃描均可見雙側(cè)側(cè)腦室，第3、4腦室不同程度積血，其中可見明顯腦室鑄型41例（占49%），瞳孔不等大，CT可見中線結(jié)構(gòu)移位，腦疝表現(xiàn)8例，占10%。術(shù)前意識狀態(tài)按王忠誠意識狀態(tài)分級評分。

治療方法：在積極脫水，預(yù)防感染，預(yù)防上消化道出血，營養(yǎng)腦神經(jīng)等保守治療的同時(shí)，行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。

選擇穿刺側(cè)腦室：①雙側(cè)腦室均擴(kuò)大常因3、4腦室積血引起，此時(shí)穿刺非優(yōu)勢半球側(cè)腦室(右側(cè))；②雙側(cè)腦室積血鑄型，則選擇雙側(cè)；③血腫側(cè)腦室受壓縮小，健側(cè)腦室擴(kuò)大，則引流健側(cè)。

穿刺方法：全部84例病人采用側(cè)腦室前角引流術(shù)。術(shù)前30分鐘用20%甘露醇125ml脫水降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)肌注魯米那0.1，靜脈注射安定10mg。穿刺時(shí)病人仰臥位。穿刺點(diǎn)選擇眉間中點(diǎn)向后7～9cm，旁開2.5～3cm。局麻后，使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，嚴(yán)格按微創(chuàng)血腫清除技術(shù)規(guī)范化治療指南操作。經(jīng)側(cè)管抽吸，邊抽吸邊觀察側(cè)管內(nèi)液面高度，當(dāng)液面高度位于頭上15cm處時(shí)停止抽吸，固定引流管最高點(diǎn)于頭上15cm處，持續(xù)開放引流。如出現(xiàn)引流不暢，從側(cè)管注入尿激酶1萬U，并夾管約4h后放開。每天重復(fù)給藥，引流2～3次。待腦脊液基本澄清或復(fù)查CT腦室積血基本吸收后拔除穿刺針，平均留針5天。常規(guī)行腦脊液置換術(shù)，應(yīng)用能較好地通過血腦屏障的抗生素，如第三代頭孢菌素，并定時(shí)留取腦脊液作培養(yǎng)以監(jiān)測有無顱內(nèi)感染的發(fā)生。

結(jié) 果

本組資料84例中治愈或好轉(zhuǎn)69例，占82%，其中6例于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)意識轉(zhuǎn)清。治療無效死亡者7例，約占8%，均為入院時(shí)病情危重、意識狀態(tài)均為V級，出血量大，超過70ml，其中4例已有腦疝形成，3例中樞性高熱，1例合并應(yīng)激性上消化道出血，于術(shù)后第2～5天死亡。69例出院前查頭顱CT，僅2例有進(jìn)行性腦室擴(kuò)大梗阻性腦積水者。所有病人均未因注入尿激酶而出現(xiàn)抽搐、再次出血或全身性出血、顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)。

討 論

本組資料大部分腦室出血是由于高血壓腦出血破入腦室所致，原發(fā)性的腦室出血只占5例。據(jù)報(bào)道腦室出血自然吸收消失約3周，保守治療的效果差，死亡率高。腦出血后，一旦出現(xiàn)腦疝征象，預(yù)后很差。本組資料顯示腦疝形成病人死亡率80%。腦室引流可迅速減輕顱內(nèi)高壓，防止腦疝形成，清除腦室內(nèi)血腫，故引流術(shù)后常可見病人意識好轉(zhuǎn)較快，生命體征趨于平穩(wěn)。說明腦室引流術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施，它除了可以引流血性腦脊液降低顱內(nèi)壓，減少血紅蛋白分解后血管活性物質(zhì)的刺激作用，同時(shí)還提供了一條方便的給藥途徑。由于腦室出血多繼發(fā)于腦實(shí)質(zhì)出血，我們發(fā)現(xiàn)行引流術(shù)后腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫吸收的速度明顯加快，可能是由于引流術(shù)后腦室內(nèi)壓迅速下降。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫積血可能因壓力差與腦脊液分泌沖擊加速流向腦室之故。單純腦室引流時(shí)側(cè)腦室內(nèi)積血清除效果較好，但對第3、4腦室出血者效果差，繼發(fā)梗阻性腦積水，顱內(nèi)高壓者較多，病死率仍較高，原因可能是中腦導(dǎo)水管梗阻及第3、4腦室梗阻。尿激酶是一種纖溶酶原激活物，有較強(qiáng)的溶解血腫的作用。其能直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原從精氨酸-纈氨酸處斷裂成纖溶酶，半衰期為11～16分鐘。根據(jù)尿激酶能分解液化纖維蛋白的凝塊，溶解血栓的作用，在腦室內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)側(cè)腦室及第3、4腦室血塊溶解，從而防止引流管的阻塞及中腦導(dǎo)水管的梗阻，因而提高了已形成腦室鑄型者搶救成功率。

總之，腦室出血尤其是急性出血，內(nèi)科治療效果差，病死率高達(dá)75%以上。其主要原因是腦室內(nèi)積血造成腦室系統(tǒng)梗阻，使腦室急劇膨脹，腦深部組織破壞，壓迫丘腦下部及腦干，引起高熱、呼吸、循環(huán)功能障礙，因此，原發(fā)性或繼發(fā)性腦室內(nèi)血腫引起腦室系統(tǒng)梗阻、腦室擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高，必須盡快清除積血，解除壓迫，才能挽救患者生命。側(cè)腦室引流術(shù)治療腦室出血，具有操作簡便，可在床邊進(jìn)行，創(chuàng)傷小，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于基層醫(yī)院。

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