急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會

摘 要 目的：探討急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析我院22例急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除病人的臨床資料。結(jié)果：22例全部用腹腔鏡完成了手術(shù)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：急性結(jié)石性膽囊炎病人應(yīng)用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)是安全可行的。

關(guān)鍵詞 急性結(jié)石性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.107

資料與方法

2005年3月收治急性結(jié)石性膽囊炎病人22例，女16例，男6例；年齡18～76歲，平均49.2歲。術(shù)前B超檢查明確診斷15例，另7例術(shù)中得以確診。

方法：術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，不插胃管和尿管，亦不備皮，在全麻下采用三孔法行膽囊切除術(shù)，常規(guī)頭高足低左傾位，CO₂氣腹壓力10～12mmHg，基本操作與常規(guī)LC相同。

結(jié) 果

本組22例，手術(shù)時間15～90分鐘，平均25分鐘。無1例中轉(zhuǎn)開腹，全部病例由于膽囊頸部結(jié)石嵌頓均積液脹大，膽囊壁厚度在0.5cm以上，其中1cm以上者5例；急性化膿性膽囊炎7例，膽囊被大網(wǎng)膜包裹，但粘連疏松，鈍性分離即可分開；術(shù)中出血量5～50ml；置腹腔引流管16例，一般引流2～4天，腹腔引流無滲液時拔管，住院4～7天；其中1例出現(xiàn)腹痛，經(jīng)對癥處理后痊愈；還有1例病人出現(xiàn)發(fā)熱，對癥處理后癥狀消失。

討 論

急性結(jié)石性膽囊炎因膽囊及其周圍組織水腫，解剖層次不十分清楚，給手術(shù)帶來一定難度，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。施行急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)，必須要熟練掌握腹腔鏡技術(shù)。急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是分離周圍的粘連、解剖清楚膽囊三角、膽囊張力高不易抓持時及時抽吸減壓、膽囊床滲液較多時正確放置引流等。在急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作72小時內(nèi)，雖然有炎性水腫，但粘連容易分開，膽囊壁的層次也比較清楚，手術(shù)相對好做一些。

急性結(jié)石性膽囊炎，膽囊及其三角多與大網(wǎng)膜、十二指腸、橫結(jié)腸、胃等周圍組織粘連，膽囊壁充血水腫、壞死，解剖結(jié)構(gòu)紊亂。對于此類病例，遇到大網(wǎng)膜與膽囊緊密粘連時，牽拉膽囊，保持膽囊與粘連大網(wǎng)膜之間張力，緊貼膽囊用電凝鉤電切離斷。遇到空腔臟器與膽囊緊密粘連時，緊貼膽囊鈍性剝離，盡量不用電凝鉤電切，如需使用電凝鉤電切分離，應(yīng)確保電凝鉤與空腔臟器的安全距離＞0.5cm，以減少損傷空腔臟器的機會。遇到膽囊壞疽、膽囊與肝床之間無正常解剖間隙，先解剖膽囊三角，處理膽囊管、膽囊動脈，然后行保留膽囊后壁的膽囊部分切除術(shù)。遇到膽囊三角與周圍組織粘連緊密，不必強行解剖，可切開膽囊底部取出結(jié)石，沿膽囊壺腹近膽囊管處，并靠近膽囊管切除大部分膽囊，電凝破壞膽囊床上殘余的膽囊黏膜，碘酒灼燒近膽囊管膽囊黏膜，用3-0絲線鏡下縫合閉鎖膽囊殘端，反復(fù)沖洗腹腔，放置白紗布于膽囊殘端3分鐘，觀察有無膽漏，如有膽漏加固縫合，術(shù)后即使發(fā)生膽漏，量亦較小，容易自行閉合。遇膽囊管結(jié)石嵌頓的患者，游離出膽囊管鈦夾夾閉時，因結(jié)石影響操作，不易處理，可用彎鉗試行向膽囊方向輕輕擠壓膽囊管，使嵌頓結(jié)石進入膽囊內(nèi)。如擠壓后結(jié)石不能進入膽囊，采用剪斷膽囊管取出結(jié)石時，結(jié)石雖取出，但膽汁流入腹腔，造成腹腔污染，且近端膽囊管回縮，增加夾閉難度，易造成漏、誤夾。我們采用的方法是在膽囊管的近膽囊端施鈦夾，完全夾閉膽囊管，防止膽汁流出，然后靠近鈦夾剪開膽囊管，不完全離斷，留小部分作牽引，取出結(jié)石，靠近膽總管完全夾閉膽囊管后，再剪斷膽囊管，有效地防止剪斷膽囊管取出結(jié)石所造成的腹腔污染且不增加夾閉膽囊管的難度。

參考文獻

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