外傷性腸破裂的診斷與治療體會

摘 要 目的：探討外傷性腸破裂的治療。方法：采用多種手術方法，即單純腸修補、腸切除吻合、結腸造瘺和放置腹腔引流。結果：治愈62例，死亡1例。結論：早期診斷、及時治療和有效的手術方法是治療的關鍵。

關鍵詞 腸破裂 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.230

資料與方法

1996年1月～2007年12月收治外傷性腸破裂患者63例，男52例，女11例，年齡12～65歲，平均33歲。其中，腹部閉合傷54例，開放傷9例；就診時間1小時～3天。傷后均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎表現者46例；伴有嘔吐者38例；肝濁音界縮小或消失者26例；休克5例；診斷性腹腔穿刺63例，陽性者57例；腹部透視58例，膈下有游離氣體30例；血常規：WBC＞10×10⁹/L者60例。

術中情況：術中探查見十二指腸破裂2例，空腸破裂30例，回腸破裂26例，結腸破裂5例。1處破裂51例，兩處破裂8例，多處破裂4例，合并脾破裂4例，胰腺裂傷1例，腸系膜裂傷1例，腹膜后血腫4例。手術方式：單純縫合修補51例，腸切除吻合8例，十二指腸修補加胃造瘺2例，結腸造瘺2例。全組腹腔均放置引流。

術后并發癥：術后切口感染4例，粘連性腸梗阻2例，治愈62例，死亡1例。死亡原因：急性心肌梗死。

討 論

診斷：外傷性腸破裂的早期診斷至關重要。腹部開放性損傷者由于腸管或大網膜直接顯露于創口外，診斷明確，手術與治療均及時，效果滿意。對于腹部閉合性損傷如果腸管破口大，腸內容物迅速進入腹腔，引起彌漫性腹膜炎，早期就能明確診斷。受傷腸管裂口小、腸壁痙攣、食物殘渣及血凝塊填塞破口、大網膜覆蓋或破口位于腹膜外，早期診斷則比較困難，筆者對腸破裂診斷有幾點體會。

（1）詳細詢問病史：包括既往病史，此次受傷的時間、地點、暴力的性質、大小、方向、速度、作用部位以及傷后至就診時的病情變化。

（2）全面仔細的查體：對受傷部位的皮膚色澤、壓痛部位、范圍、移動性濁音、肝濁音界的變化、腸鳴音的變化均應仔細檢查，反復比較，要注意動態變化。

（3）B超檢查：B超檢查經濟方便，無創無痛，可以重復進行，動態觀察，診斷準確率高。

（4）腹部穿刺：該方法是早期準確診斷的最重要手段。本組穿刺陽性率90.5%，有文獻報道陽性率為92.4%。正確的穿刺方法和反復、多部位的穿刺是提高穿刺陽性率的關鍵。穿刺時囑患者向穿刺側側臥5分鐘，穿刺點主要選擇雙側髂前上棘與臍連線中外1/3交界處。當針頭刺進皮膚后抽吸使注射器內形成負壓，繼續進針入腹腔。1次穿刺為陰性可反復、多部位穿刺。懷疑有內臟損傷但穿刺為陰性者，可采用腹腔灌洗，腹腔灌洗的陽性率達98%。

腹部X線檢查：發現膈下有游離氣體診斷基本成立，但由于小腸內氣體少、小腸破口小、大網膜包裹、血凝塊堵塞等因素，傷后早期不易形成氣腹，故X線檢查的陽性率低。

治療：一旦確診有腸破裂，應盡快手術治療。本組病例診斷明確后均手術治療。對腹部閉合性損傷剖腹探查的指征：①有明確的腹膜刺激征；②有腹腔游離氣體；③腹腔穿刺陽性；④胃腸道出血；⑤持續低血壓而難以用腹部以外的原因解釋者。手術時切口要大，術中仔細檢查胃、十二指腸、小腸、結腸、直腸及腹部其他實質臟器，杜絕遺漏。術中盡可能縮短腸管暴露于腹腔外的時間，盡可能采用簡單、有效的腸修補術，這樣可以縮短時間，減少并發癥的發生。但是對于特殊情況要具體處理。十二指腸位置深，受傷機會少，僅占腹部閉合性損傷的3.7%～5%，但是十二指腸損傷的診斷和處理存在不少困難，死亡率和并發癥都相當高。十二指腸破裂傷口小的可行修補術；如十二指腸第二段損傷須加作膽總管切開“T”型管引流二周以上；如傷口大可采用十二指腸、空腸Roux-Y吻合術。小腸損傷在下列情況應作小腸部分切除：①一小段腸管上多處破裂；②腸管嚴重挫裂傷，血液循環不良；③裂口較大或長的縱行裂傷，直接縫合可能造成腸管狹窄；④腸系膜嚴重挫裂傷或血腫形成，相應腸段血運障礙者；⑤腸管大部或完全離斷者。結腸由于腸壁薄、血運差、含菌量多等特點，其手術較小腸破裂手術棘手，對于破口小、血運好的可采用術中0.2%甲硝唑注射液灌洗腸管后一期修補，大部分患者先采用腸造口或腸外置術處理。腹腔沖洗和引流是手術不可缺少的環節。臟器損傷處理完畢，必須徹底清理腹腔內的積血、積液，并用生理鹽水反復沖洗腹腔，直至沖洗液清亮為止。大量生理鹽水沖洗腹腔可以預防術后粘連性腸梗阻的發生，也是預防腹腔感染最簡便的方法。腹腔放置引流管1～2根，可以起到觀察、治療的作用。術后積極抗感染、支持治療。

參考文獻

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