子宮肌瘤的微創治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.232

腹腔鏡手術

1979年Semm教授首先描述了腹腔鏡子宮肌瘤切除的操作，隨著內鏡器械的改進與開發，手術技巧不斷提高，腹腔鏡下可完成子宮肌瘤剔出到全子宮切除。腹腔鏡下肌瘤剔除術(LM)適于有明顯出血，疼痛或由于肌瘤所致的壓迫癥狀；不孕癥；習慣性流產；外突肌瘤≤3個；各肌瘤徑線相加≤12cm。一般不適合于多發子宮肌瘤；直徑≥5cm的3個以上肌瘤；子宮體積超過妊娠16周；單個肌瘤≥15cm。由此可見，漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤大部分可在腹腔鏡下手術。另該手術方式可因肌瘤較小位置較深不能用手直接感覺到導致術后復發可能增大，且對腹腔鏡操作如縫合等要求較高，出血也較多。全子宮切除一般分為不保留宮頸(腹腔鏡下全子宮切除術及腹腔鏡輔助陰式子宮切除術)和保留宮頸(腹腔鏡下次全子宮切除術及腹腔鏡下筋膜內子宮切除術)兩類，適合大部分子宮肌瘤病人。其手術禁忌癥是：有全身性疾病不能耐受麻醉或手術；子宮過大不方便鏡下操作；有內生殖器惡性疾病可能；嚴重盆腔粘連至解剖結構不清。對于保留宮頸手術還不適合宮頸及內膜惡變傾向患者；宮頸肌瘤；陰道膨出，子宮脫垂。從手術適應證可知，開腹能切除的子宮肌瘤全子宮切除在腹腔鏡下幾乎都能進行，只存在手術操作熟練程度問題。

宮腔鏡手術

自1976年Neuwirth等首次報道宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術獲得成功后，相繼有許多學者證實了此術的療效和安全性。此法主要用于因子宮肌瘤造成異常子宮出血、不孕或習慣性流產患者，肌瘤的類型限于黏膜下子宮肌瘤(直徑<5cm)，肌壁間肌瘤(50%～70%)突出宮腔，數目<3個。急性感染期及心肺腎功能不能耐受手術為主要禁忌證。方法：對于帶蒂黏膜下肌瘤可用電極切斷蒂部取出，對于無蒂黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤可電環切除肌瘤組織。但最好B超或腹腔鏡監護，有部分需要二次手術。

介入治療

子宮動脈栓塞術(UAE)是法國學者于1995年首次應用于臨床治療子宮肌瘤，從此為子宮肌瘤的微創和保守治療開辟了一個全新的領域。在美國因子宮肌瘤行UAE治療5000余例，總有效率86%～98%，肌瘤體積縮小20%～50%，子宮體積縮小47%～50%。我國有臨床研究結果表明：接受UAE治療的所有病例，子宮體積均比治療前縮小，月經量過多、貧血及盆腔壓迫等癥狀明顯改善，臨床總有效率90%以上。本方法適用于自愿接受動脈栓塞介入治療的各年齡階段、各種類型的癥狀性子宮肌瘤患者。禁忌證包括：心肝腎等重要器官功能障礙、凝血功能異常等；妊娠、未控制感染，尤其是盆腔感染以及嚴重過敏者；子宮肌瘤迅速增大可能是子宮肉瘤；另外對于合并張力性尿失禁或子宮脫垂等盆腔疾病的患者也應采用手術治療。

新近還出現一些介入治療方法如肌瘤溶解術、冷凍術、瘤內無水酒精注射治療子宮肌瘤、放射治療肌瘤等，均可直接或間接地引起肌瘤壞死溶解而達到治療目的，但這些方法均要求肌瘤<5cm，并易損傷周圍臟器血管，臨床上尚未能推廣應用。

微波凝固治療

微波具有凝固組織的作用。陳湘云等應用微波對42例脫入陰道的子宮黏膜下肌瘤進行治療，其方法是以宮頸鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉，用直角鉗夾住瘤蒂，微波探頭在肌瘤側凝固蒂取出肌瘤，殘端以微波充分凝固止血，所有患者術后無瘤蒂殘端出血、感染等并發癥。對脫入陰道的子宮肌瘤微波治療安全簡單，效果可靠。

射頻消融術

射頻技術是近年來發展起來的熱毀損技術，它主要是利用射頻電流通過組織時產生的高生物熱使局部組織發生凝固性壞死。劉付強等采用B超引導下自凝刀射頻治療子宮肌瘤取得了良好的療效。治療方法：適度充盈膀胱，并取膀胱截石位，B超監視和引導下將自凝刀經陰道、宮頸置入肌瘤進行射頻治療。肌瘤<3cm可1次治療2～3個，否則，1次最多治療2個肌瘤，術后1、3、6個月子宮體積平均縮小率分別為10.64%、42.51%、49.83%，肌瘤體積平均縮小率分別為36.59%、56.30%、64.45%。月經恢復正常分別達到34.43%、81.97%、96.72%。肌瘤直徑1.5～5.0cm為適應證，對于>5cm的肌瘤，術前需口服米非司酮3個月，待肌瘤縮小后再治療。并發癥有陰道持續少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可經抗感染、止血治愈。

高強度聚焦超聲治療

高強度聚焦超聲是近年發展并得到應用的無創治療腫瘤技術。其作用機制是將超聲波聚焦于預定的治療區內，通過焦點區高能量超聲產生的局部高熱、空化效應和機械效應將腫瘤細胞破壞、殺死。其特點是治療經腹壁進行，無需腫瘤內置入針具或電極，因而無創。但因聚焦區的治療范圍為0.5～1.0cm，且治療是在腫瘤病灶各個聲學截面上由點到線，由線到面逐步實現的，因而治療所需時間長，目前尚未在臨床廣泛推廣使用。

參考文獻

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