小兒常見呼吸道疾病誤診分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.158

資料與方法

例1：患兒，女，1歲10月，因“咳嗽，氣喘3天”入院。查體：雙肺呼吸音粗，胸前偶可聞及少許哮鳴音，胸片提示為支氣管肺炎，給予抗感染、止咳、祛痰、平喘綜合治療5天，療效差。追問病史，患兒發病初有流涕、輕咳病史，咳嗽，氣喘加重前，在玩耍時曾有口服瓜子史，有可能誤吸瓜子仁導致支氣管異物，即轉上級醫院，行纖維支氣管鏡診治，確診為右側主支氣管異物(瓜子仁)。

例2：患兒，男，6歲，因“咳嗽，咳痰1個月余”入院。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，輔查胸片提示為支氣管炎，查血常規、支原體抗體均大致正常，外院已靜滴頭孢呋辛鈉及利巴韋林針劑11天，療效欠佳，追問病史，該患兒嬰兒期曾有面部濕疹病史，近1個月余咳嗽時輕時重，偶有灰塵吸入時，咳嗽加重，經霧化吸入支氣管舒張劑沙丁胺醇溶液0.5ml+糖皮質激素布地耐德混懸液(普米克令舒)1ml時，患兒咳嗽明顯減輕，經靜滴細辛腦針，患兒咳嗽癥狀漸消失，確診為兒童變異性哮喘。

例3：患兒，男，5歲，因“咳嗽、咳談5天”入院。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，查胸片提示為支氣管肺炎，血象不高，查支原體抗體陰性，經頭孢類+利巴韋林+氨溴索綜合治療10余天，病情無緩解，經上級醫院查支原體抗體陽性，確診為支原體肺炎，并給予紅霉素針抗感染治療7天，患兒病漸愈。

例4：患兒，3歲7個月，因“反復發熱半月余”入院。查體：咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心腹檢查未見異常，輔查結核菌素試驗陰性、查血常規、支原體抗體，抗“O”、類風濕因子、C反應蛋白、血培養、胸片，報回均為正常，經頭孢類抗感染治療4天，患兒仍發熱，體溫37.5～39.5℃，復查胸片提示患兒為結核性胸膜炎，改用抗結核藥物治療5天，患兒發熱漸好轉。

討 論

支氣管異物以3歲以下的嬰幼兒占絕大多數，由于該年齡段兒童進食喜嬉戲打鬧，吞咽功能發育不全，故易出現異物吸入，加之年幼無知，不能確切表達是否吸入了異物，深部異物由于只阻塞葉、段部，肺功能失代償，異物史更易被掩蓋，易造成漏診和誤診。對于患兒家長提示可能有異物吸入史，有咳嗽，氣喘癥狀，查體單側呼吸音減低，輔查胸透示縱隔移向健側或有縱隔擺動現象，或有肺不張，均應考慮支氣管異物，對于支氣管異物吸入時間長，體征不典型時，經抗感染治療效果差時，仍應仔細追問患兒有無異物吸入史，必要時行纖維支氣管鏡檢查，注意與此病鑒別。

變異性哮喘患兒，多有刺激性干咳，可無典型呼氣相哮鳴音，輔查胸片可無肺實變，常有濕疹、過敏性鼻炎病史，對抗生素治療無效，對沙丁氨醇溶液及普米令舒溶液霧化吸入效果明顯，均要考慮此病，需進一步查肺功能測定及過敏源，避免呼吸道感染，一經確診，應嚴格按照支氣管哮喘患兒進行呼吸道管理。

受基層醫院條件所限，支原體肺炎患兒不可避免的可能檢查不出支原體抗體陽性，或未在支原體感染陽性率較高的第2周抽血化驗，故應根椐臨床患兒咳嗽時痰黏稠不易咳出，咳嗽重而肺部體征輕，體征輕微但胸片陰影顯著，對青霉素類、頭孢類療效差，對大環酯類藥物治療有效，仍應考慮到支原體感染所致肺炎，并注意抗支原體感染療程應＞3周，謹防患兒病情反復。

對于發熱待查患兒，應充分考慮新疆地區為結核感染高發區，既使患兒無典型的低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核感染中毒癥狀，仍應注意排除此病，發熱持續14天以上，均應常規復查胸片見典型胸膜增厚影，了解病情演變情況，同時也應注意，感染結核時，也可出現高熱，并予試驗性抗癆治療有效，也可印證為結核感染，不應被結核菌素試驗陰性而掩蓋，結核菌素試驗假陰性反應也可由于機體免疫功能低下或受抑制所致。

以上案例，能較好地提醒我們應集思廣義，考慮周全，應努力掌握各種呼吸系統疾病診斷、鑒別診斷要點，才能盡量避免誤診治，才能運用自如，藥到病除。

參考文獻

1 楊澤玉，魏文，等.纖維支氣管鏡在小兒氣管異物診治中的應用，中國實用兒科雜志，2007，8(8):632.

2 薛辛東.兒科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2006:216.