新生兒缺氧缺血性腦病的觀察與護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.164

臨床資料

我科2001年1月~2006年1月收治新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒89例，其中男52例，女37例，年齡為出生后20分鐘～7天。其中早產兒21例，足月兒68例，生后5分鐘評分0～3分16例，＜7分6例，＜9分12例。根據HIE診斷依據及分度標準，輕度44例，中度30例，重度15例。全部病例根據臨床表現結合CT檢查確診。

結 果

臨床痊愈80例(89.8%)，死亡7例(7.8%)，放棄治療2例(2.2%)。隨診80例，臨床痊愈患者中留有后遺癥腦癱2例占2.5%，癲癇3例占3.7%，死亡病例中早產兒5例，其余2例由于蛛網膜下腔出血并發腦疝，嚴重的呼吸循環衰竭而死亡。

病情觀察

觀察意識和精神狀態：輕度HIE患兒臨床表現以興奮激惹為主，中度表現為抑制，重度為昏迷，本組90%患兒早期表現以興奮激惹為主，但輕度患兒僅44例，表明有一部分中度，重度HIE患兒逐漸由興奮轉為抑制。我們體會的確有部分病例生后癥狀逐漸加重，所以要密切觀察患兒的病情變化。否則容易判斷失誤，貽誤治療。

觀察有無驚厥：是HIE常見癥狀與顱內壓增高有關。新生兒驚厥為無定型的發作，表現為眼球水平位或垂直位偏斜眼瞼反復抽動，某一肢體震顫或固定在某一姿勢，吸允、咀嚼動作，四肢呈游泳或踏車樣運動，以及呼吸暫停。輕微型發作有時難與足月新生兒正常運動區別。應仔細觀察，由于新生兒多處于睡眠狀態，可通過觀察瞳孔對光反射和刺激足底后患兒反應和四肢活動情況判斷。如發現患兒肢體肌張力增高，某一動作反復出現應考慮驚厥，本組70例有驚厥，其中12例僅有輕微的驚厥癥狀，經CT檢查證實為HIE，使患兒得到及時治療。

觀察前囟：飽滿緊張，顱骨縫有分離，提示有顱內壓增高，顱內出血量多，應引起重視，防止腦疝發生。本組有32例前飽滿隨著顱內壓出血的吸收而逐漸恢復正常。

觀察生命體征：呼吸暫停是本病惡化的主要表現。一旦有呼吸不規則及呼吸困難應馬上報告，積極協助搶救。本組45例出現呼吸不規則、呼吸暫停、呼吸快者達126次/分，慢者3～5次/分。另外還應注意有無皮膚蒼白、紫紺、黃染等，體溫不升，皮膚黃染會增加治愈的難度，早期發現可協助治療。

觀察新生兒的攝入情況：患兒常有嘔吐、拒食，甚至有的患兒吸允、吞咽反射消失。因此，應注意觀察患兒的吃奶情況，記錄熱量及液體攝入量，以保證機體生理需要。

護 理

保持呼吸道通暢：合理給氧，腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度減輕腦損傷的關鍵。輕、中度缺氧時一般采用鼻前庭吸氧，氧流量0.5～1L/分，重度缺氧時給予頭罩吸氧，氧流量為3～5L/分。呼吸停止者應用呼吸囊加壓給氧，使血氧飽和度維持在90%～95% 為宜，病情好轉后改為低流量，間斷吸氧至停氧。新生兒反應低下、無力咳嗽，有時表現為突然面色紫紺、呼吸節律不齊，即提示有痰堵，尤其是早產兒。護理上應加強巡視及時發現，吸痰時選擇質地柔軟的一次性吸痰管，右手戴無菌手套，拇指與示指中指夾持吸痰管，自口腔或鼻孔輕輕從淺入深，開啟負壓吸引，手指緩慢轉動吸痰管邊退邊吸，減少刺激以達有效吸引。

降低顱內壓，恢復腦功能：①抬高頭部。②應用脫水劑，20%甘露醇、速尿等。③應用腎上腺皮質激素。④應用腦保護劑，如三磷酸腺苷、胞二磷膽堿腦活素、納洛酮、維生素C等。⑤應用止血劑，如維生素K1、止血敏等。保持病室安靜，注意觀察治療效果，監測生命體征。限制液體入量50～60ml/(kg#8226;日)防止加重腦水腫。

維持正常體溫：新生兒最佳體溫36.5～37℃，體溫過冷或過熱都會增加氧的消耗量。本組56例低體溫患兒，放置于遠紅外線輻射臺保暖。其中21例早產兒移置于培養箱中，箱溫根據患兒體重而定，防止體溫過度波動而影響搶救效果。8例體溫38.5℃，給予松開包被，同時配合藥物治療后，患兒體溫在2～3小時內降至正常范圍。

營養支持：母乳含多種營養成分和免疫物質，易消化吸收，能增加熱量，促進組織修復和生長發育，但重度窒息新生兒腸壁處于缺氧狀態，過早喂養易造成腸壞死，本組輕度窒息42例，生后6小時開始給予母乳喂養按需哺乳，喂乳間歇≤3小時，患兒營養良好，促進了腦損傷修復，縮短了病程。中、重度45例先禁食待缺氧改善，顱內出血控制后，使用乳瓶或滴管喂母乳1次/2小時，5ml/次逐日增加。其中6例反應差，患兒吸允困難，采用胃管鼻飼，喂乳時注意不可過多過快，防止嘔吐、嗆咳引起窒息。

重視合并癥的治療與護理：新生兒由于各器官功能不成熟。HIE患兒容易發生多種合并癥，嚴重影響患兒預后。因此，醫護人員必須高度重視，把每一項治療護理措施落到實處，做到積極預防，早發現、早處理。本組臨床診斷有多種合并癥，前5位分別是顱內出血32例(35.9%)，高膽紅素血癥30例(33.7%)，肺炎25例(28%)，新生兒硬腫癥19例(21.3%)，肺出血5例(5.6%)，經過精心護理和治療，使80例患兒痊愈出院。

早期干預：患兒病情穩定后，進行皮膚撫觸，屈伸肢體，按摩變換嬰兒姿勢，與嬰兒說話、唱歌，給嬰兒看顏色鮮艷、移動的物體。新生兒期聽、觸覺、前庭運動等刺激，對小兒腦門發育至關重要，教全家長康復訓練方法及護理嬰兒的一般知識，制定可行性的訓練計劃，出院后每個月到醫院檢查和康復治療1次，10天為1個療程，連續3～5個療程。

對89例HIE新生兒從五方面進行病情觀察，及時發現病情變化，治療和護理給予合理的早期康復干預，是提高治愈率，減少神經系統后遺癥的重要環節。