急性重癥膽管炎患者的搶救與護(hù)理

摘 要 為了提高急性重癥膽管炎(ACST)患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，總結(jié)32例ACST患者的搶救與護(hù)理，體會(huì)到迅速糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，做好相應(yīng)的心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受性。急診手術(shù)，行膽道減壓引流是搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)至休克恢復(fù)，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征、神志、腹部體征、黃疸、內(nèi)出血、膽漏、肝腎功能、電解質(zhì)及尿量。做好引流管的護(hù)理，觀察膽汁引流的色、量、性狀。本組術(shù)后休克均逐步糾正，體溫5～7天正常，黃疸29例在3～5天全部減退。減退緩慢，2例肝功能低下，4例出現(xiàn)膽道出血，2例出現(xiàn)膽汁泄漏，經(jīng)積極治療后均得以控制。22例痊愈，10例好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞 ACST 搶救 護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.176

資料與方法

2002年9月～2008年9月收治ACST患者32例，男12例，女20例；年齡40～70歲，平均55歲。曾有膽道疾病反復(fù)發(fā)作史28例，首次發(fā)作4例，發(fā)作至就診時(shí)間4小時(shí)～5天。本組診斷為膽總管結(jié)石22例，肝內(nèi)膽結(jié)石4例，膽道回沖癥5例，胰頭癌1例，本組診斷依據(jù)其臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)結(jié)果及影響學(xué)檢查確診，均符合ACST診斷。

治療方法與結(jié)果：首先在解痙，鎮(zhèn)痛，利膽，胃腸減壓，抗感染，糾正休克，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的同時(shí)，均在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。其中18例行膽總管切開取石+T管流術(shù)，6例膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，5例行膽總管切開取蟲+T管引流，3例行膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。本組術(shù)后休克均得以糾正，29例黃疸在5～10天內(nèi)完全消退，于2周后拔出T管，1例胰頭癌者黃疸程度重。消退緩慢，給予生理鹽水+地塞米松經(jīng)T管緩慢滴注，保持引流通暢，并行長期膽道引流。于3周后黃疸逐漸消退，2例肝功能減退，給予保肝對癥治療2～3周后黃疸消失。4例出現(xiàn)膽汁引流液為血液，給予止血藥物和維生素K靜滴3～5天出血停止，2例腹腔引流有膽汁滲出，經(jīng)充分引流，保持引流管通暢。7～10天后腹腔鏡引流管無膽汁引出，管周滲液消失。

術(shù)前護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備：糾正休克，控制感染，立即建立可靠的靜脈通道，必要時(shí)行靜脈切開，補(bǔ)充有效血容量，給予腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松靜注，休克狀態(tài)不能靠輸液糾正時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物恢復(fù)血壓，保護(hù)重要組織器官的血供，糾正酸中毒及水，電解質(zhì)紊亂。使用有效抗生素控制感染，及時(shí)給氧，物理降溫。改善組織缺氧狀態(tài)，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受性。

密切監(jiān)測生命體征：觀察病人的面色，神志，皮膚色澤和溫度。腹痛的性質(zhì)，范圍，黃疸及尿量。每0.5～1小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化。

做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備，給予留置導(dǎo)尿，胃腸減壓，遵醫(yī)囑抽血交叉，備血，檢查肝腎功能，電解質(zhì)。做好各種藥物實(shí)驗(yàn)及皮膚護(hù)理，對于神志清醒的患者，主動(dòng)與其交談。

術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理：術(shù)后病人送回重癥監(jiān)護(hù)室，立即測量血壓，了解病情，查看傷口，保持所有引流管及輸液管暢通，點(diǎn)清各種引流管，按名稱做好標(biāo)記。固定引流袋，全麻未醒者應(yīng)有專人守護(hù)，去枕平臥。頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起呼吸道窒息。待病情穩(wěn)定，血壓恢復(fù)正常后取30°～45°半臥位，以減少膈下膿腫的發(fā)生。做好口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理。

重點(diǎn)監(jiān)測：體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電監(jiān)測，血紅蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝腎功能，電解質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量，觀察病人術(shù)后意識，休克是否恢復(fù)正常，又無內(nèi)出血，膽漏，黃疸消退情況及大便顏色。本組2例手術(shù)后仍有意識障礙和休克表現(xiàn)，給予快速輸液。給予相應(yīng)的心理護(hù)理，穩(wěn)定病人的情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

膽汁引流的護(hù)理：引流管的護(hù)理ACST患者術(shù)后引流管種類多，應(yīng)分別妥善固定引流管，保證引流管通暢，防止受壓，扭曲，折疊，經(jīng)常擠捏引流管，防止引流管堵塞，囑患者及家屬，翻身或活動(dòng)時(shí)不可用力過猛，防止引流管脫出，下床活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)固定在低于穿刺口位置，防止膽汁反流造成逆行感染，每天更換抗逆性引流袋，指導(dǎo)患者外出及出院時(shí)固定和放置引流袋的方法。本組4例在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生管道堵塞。用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引后引流暢通，6例在術(shù)后10天后出現(xiàn)管道堵塞，經(jīng)用生理鹽水加慶大霉素低壓沖洗管道后引流通暢。膽汁引流液的觀察：每天觀察，記錄膽汁的性狀、顏色、透明度和量，如當(dāng)天引流量突然減少，應(yīng)查找原因并應(yīng)及時(shí)糾正。對于需要長期放置T管的患者應(yīng)定期沖洗導(dǎo)管，每天更換無菌引流袋，導(dǎo)管周圍皮膚每日以75%酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎。T管造影后，立即接好引流袋，減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。

營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食期間應(yīng)靜脈補(bǔ)充水，電解質(zhì)和能量，待胃腸道功能恢復(fù)正常后酌情給予流質(zhì)，軟食至普食。但要進(jìn)食低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高碳水化合物、高維生素易消化食物。

切口疼痛的護(hù)理：術(shù)后隨著麻醉藥物作用的消失，患者可出現(xiàn)切口疼痛，及時(shí)觀察疼痛的性質(zhì)和程度。檢查切口，如有滲血、滲液、紅腫應(yīng)及時(shí)更換敷料，關(guān)心病人，與其講解疼痛的必然性，使病人放松，解除緊張感，如疼痛仍不能忍受時(shí)，可根據(jù)遺囑給予止痛藥劑進(jìn)行止痛。本組12例給予止痛藥后疼痛緩解。

膽道出血，術(shù)后應(yīng)立即監(jiān)測血壓、脈搏、心率，發(fā)現(xiàn)引流血性液量多。血壓下降，脈搏細(xì)速，面色蒼白等休克征象，立即報(bào)告醫(yī)師。并積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，本組術(shù)后4例出現(xiàn)T管引流為血性液，量50～70ml，給予止血藥物及維生素K治療后3～5天出血停止。膽漏，注意觀察腹腔引流膽汁的情況，及切口有無膽汁滲出，如每小時(shí)50ml以上，是應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理，本組2例腹腔引流管引出膽汁60～90ml，經(jīng)充分引流。保持引流通暢。7～10天后，管周敷料干燥，腹腔引流液消失。

出院指導(dǎo)：指導(dǎo)病人選擇低脂，高蛋白，高維生素，易消化的食物，養(yǎng)成良好的工作，休息，飲食規(guī)律，避免精神緊張，對帶管出院的病人，解釋T管的重要性，告知患者盡量穿寬松柔軟的衣物，防止引流管受壓，平時(shí)不要活動(dòng)過度。

參考文獻(xiàn)

1 黃夢娟，王彬，徐少明.外科護(hù)理學(xué).杭州:浙江醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:12.

2 周建新，尹衛(wèi)民.外科查房手冊.南京:江蘇科技出版，2005，1.

3 李津.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，1.