血液灌流串聯(lián)血液透析救治急性中毒患者的護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.177

資料與方法

一般資料：我院自2005年5月～2008年5月共收治26例中毒患者，男10例，女16例，年齡16～64歲，其中有機(jī)磷中毒19例，安定類藥物中毒3例，毒鼠強(qiáng)中毒2例，氯氮平中毒1例，百草枯中毒1例。均經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉對癥處理后在服藥3～72小時(shí)內(nèi)行HP+HD。

方法：采用DBB-26型透析機(jī)，費(fèi)森尤斯聚礬膜F6透析器，HA330型樹脂灌流器，選擇動(dòng)、靜脈直接穿刺或股靜脈置入單針雙腔中心導(dǎo)管，血液量保持150～200ml/分，持續(xù)循環(huán)2～3小時(shí)，8例患者在10～12小時(shí)后行第1次血液灌流(HP)+血液透析(HD)。

結(jié) 果

26例經(jīng)HP+HD及對癥治療后，24例搶救成功，14天后出院，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果正常，2例由于服藥量大，中毒時(shí)間長，搶救無效死亡。

護(hù) 理

搶救中毒患者在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，做好HP+HD的準(zhǔn)備工作，爭取于中毒后6～8小時(shí)進(jìn)行HP+HD是搶救成功的關(guān)鍵。

常規(guī)治療觀察及護(hù)理：根據(jù)中毒物質(zhì)進(jìn)行洗胃、吸氧、利尿及應(yīng)用特異解毒藥物治療如：解磷定、阿托品等，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等對癥支持治療。密切觀察患者阿托品化的指標(biāo)，避免阿托品化中毒，保持輕度阿托品化狀態(tài)，防止大量阿托品化引起的煩躁、多動(dòng)，導(dǎo)致HP+HD的血管通路不通暢，影響治療效果。2例毒鼠強(qiáng)中毒患者伴有抽搐、驚厥，早期、適量應(yīng)用抗驚厥藥物。搶救同時(shí)，了解患者及家屬的心理狀況，做好思想工作，使其積極配合治療，樹立正確人生觀。

HP+HD的治療觀察及護(hù)理：建立良好的動(dòng)、靜脈通路是順利有效完成HP+HD的保障。一般選擇橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈為引血端，回血采用肘正中靜脈或大隱靜脈。煩躁不安和不配合者行股靜脈或頸內(nèi)靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管，保持血管通路的通暢性，避免受壓、扭曲、脫落，嚴(yán)格無菌操作，注意管路各連接點(diǎn)的緊密性。密切觀察灌流器、透析器血液管路的顏色，是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，動(dòng)、靜脈壓是否正常，及時(shí)排除故障。操作前認(rèn)真檢查血液管路，灌流器、透析器的包裝是否完整，確認(rèn)有效期。灌流器置于透析器之前，先用5%GS注射液500ml以50～100ml/分的流速預(yù)充，然后用1000ml肝素生理鹽水(每500ml鹽水加20mg肝素)沖洗，速度為100～200ml/分，邊沖洗邊用手輕拍灌流器，清除脫落的微粒同時(shí)并排除氣泡。再用肝素生理鹽水(500ml加肝素鈉100mg)以200ml/分的速度沖洗，至200ml時(shí)將管路的動(dòng)、靜脈端連接，以50ml/分的速度閉路循環(huán)(200ml)20分鐘，以保證灌流器充分肝素化。有出血傾向者應(yīng)用低分子肝素抗凝，結(jié)束前緩慢推注魚精蛋白20～50mg。血流量通常為150～200ml/分，肝素化首劑量為1.0～2.0mg/kg，維持量為8～10mg/小時(shí)。具體情況根據(jù)出凝血時(shí)間調(diào)節(jié)肝素用量，防止過多引起出血，過少引起灌流器凝血，影響治療效果。

嚴(yán)密觀察生命體征的變化：HP+HD治療前如出現(xiàn)休克，應(yīng)首先糾正、擴(kuò)充血流量，等血壓回升至13～14/10～11kPa時(shí)再行血液灌流可提高成功率。治療過程中由于灌流器的非特異性吸附和透析器的滲透作用，導(dǎo)致血中某些升壓藥、葡萄糖和解毒藥物等的減少，再加上部分血液在體外循環(huán)致使血容量減少，因此要密切注意血壓的變化，如有異常立即減慢血泵速度，取頭低足高位，補(bǔ)充血容量和給予升壓藥，根據(jù)病情變化適時(shí)調(diào)整解磷定和阿托品的用量。另外保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，避免窒息。保持皮膚清潔、干燥，注意口腔衛(wèi)生。注意觀察全身皮膚、黏膜有無出血傾向，因?yàn)楣嗔骺梢鹧“濉⒛蜃拥膩G失，再加上應(yīng)用肝素抗凝，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象。拔針后動(dòng)脈穿刺點(diǎn)先加壓包扎30分鐘，再用彈性繃帶包扎2～3小時(shí)。中心靜脈置管注意觀察置管口有無滲血、滲液，注意保持無菌操作，防止感染。拔管后置管口壓迫30分鐘后，沙袋壓迫止血，24小時(shí)內(nèi)減少活動(dòng)以防出血。

HP+HD結(jié)束時(shí)，采用空氣回血而不用生理鹽水，是為避免被吸附的物質(zhì)重新釋放進(jìn)入體內(nèi)，回血時(shí)血流量70～90ml/分，灌流器動(dòng)脈端在上方，靜脈端在下方放置，操作時(shí)注意力集中，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，當(dāng)空氣到達(dá)靜脈血路末端時(shí)立即夾閉靜脈回路，關(guān)血泵，防止空氣栓塞的發(fā)生。

討 論

在應(yīng)用內(nèi)科常規(guī)方法治療急危重中毒患者的同時(shí)，采用HP+HD治療療效顯著。HP是通過表面吸附劑與血液接觸，將溶解在血液中的毒素吸附，特別是對脂溶性，易與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物或藥物及中、大分子物質(zhì)清除效果更佳；而HD是通過溶質(zhì)彌散作用清除水溶性，小分子、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，同時(shí)可糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。HP+HD聯(lián)合應(yīng)用通過取長補(bǔ)短，有效快速徹底清除血中毒物及其代謝產(chǎn)物，大大提高了中毒患者的搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

1 李雅清.血液灌流解毒的操作及護(hù)理.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，11(11):971.

2 劉冰，韓玉平，王寶興.血液灌流串聯(lián)血液透析救治小兒重度中毒方法的探討.中國血液凈化，2002，3:23-24.