實(shí)施流程化疾病護(hù)理預(yù)測(cè)和防范產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)

摘 要 目的：探討實(shí)施流程化疾病護(hù)理預(yù)測(cè)和防范產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法：對(duì)孕產(chǎn)婦制定詳細(xì)的觀察操作指引，優(yōu)化產(chǎn)科急癥的搶救護(hù)理流程及應(yīng)急預(yù)案，組織實(shí)施并通過日評(píng)估管理系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：通過使用觀察操作指引急重癥的搶救護(hù)理流程，提高了護(hù)士的綜合能力，降低了分娩并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：實(shí)施流程化疾病護(hù)理，指引清楚、操作方便，可有效防范產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高護(hù)士的專科技術(shù)水平。

關(guān)鍵詞 產(chǎn)科 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 指引 流程

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.208

Abstract Objective:To implement streamlined nursing care，predict and prevent obstetric risk，and improve quality of nursing care.Methods:Formulate detailed observed and operational guidelines for pregnant women and puerperant，optimize obstetric emergency care flow and emergency rescue plan，organize and implement，and evaluate by the everyday evaluation management system.Results:the comprehensive ability of nurses has been improved and the incidence of obstetric complications has been reduced by applying the operational guidelines and care processes of treating emergency.Conclusion:Implement streamlined nursing care is clear for guiding and convenient for operating，It can effectively prevent obstetric risks，reduces errors incidents，and improves the technological level of specialist nurses.

Keywords Obstetric;Risk prediction;Guidelines;Flow

資料與方法

2008年3月～2009年3月在我院產(chǎn)科住院的576名產(chǎn)婦，年齡20～45歲，并對(duì)全部產(chǎn)婦實(shí)施了流程化疾病的護(hù)理，以便預(yù)測(cè)和防范產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)。其中高危妊娠95例，產(chǎn)后出血12例，發(fā)生率為2.08%。有1例羊水栓塞，1例DIC，但無1例死亡及子宮破裂發(fā)生。

方法：①實(shí)施前期動(dòng)員及護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育：實(shí)施教育與臨床相結(jié)合，組織護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)科常見病風(fēng)險(xiǎn)因素學(xué)習(xí)，分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，對(duì)收集的產(chǎn)科各類事故案例要進(jìn)行個(gè)案分析，認(rèn)識(shí)到實(shí)施產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及流程化疾病護(hù)理的必要性，確保風(fēng)險(xiǎn)教育效果。②制定方案：正常臨產(chǎn)孕婦入院觀察操作指引是常規(guī)，要組織主管護(hù)師和高年資的護(hù)師，針對(duì)有發(fā)生產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行分類，根據(jù)類別制定出不同種類觀察操作指引，裝訂成冊(cè)，方便使用。如妊娠期并發(fā)妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少等觀察操作指引；特殊用藥如硫酸鎂、催產(chǎn)素的使用觀察指引等。同時(shí)制定急產(chǎn)、臍帶脫垂、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等產(chǎn)科應(yīng)急預(yù)案和搶救流程。③人員的準(zhǔn)備：做好護(hù)士的培訓(xùn)，每個(gè)護(hù)士要熟練掌握各種操作指引、搶救流程和應(yīng)急預(yù)案。要規(guī)范產(chǎn)前準(zhǔn)備、接產(chǎn)步驟及操作、產(chǎn)程記錄和產(chǎn)后觀察護(hù)理要點(diǎn)等分娩過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)觀察操作指引和應(yīng)急預(yù)案，做好個(gè)性化的物品、藥物和儀器的準(zhǔn)備；指導(dǎo)新護(hù)士接生的各個(gè)步驟，幫助她們正確使用助產(chǎn)方法，嚴(yán)格掌握助產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證；規(guī)范產(chǎn)程記錄和產(chǎn)后的護(hù)理。加強(qiáng)急救監(jiān)護(hù)技能的培訓(xùn)，包括心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)、新生兒氣管插管配合、新生兒窒息復(fù)蘇、危重癥患者病情評(píng)估及搶救能力等，要求護(hù)士盡快掌握急救監(jiān)護(hù)儀的操作要領(lǐng)和新生兒窒息復(fù)蘇、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞等的急救配合，提高護(hù)士的應(yīng)急和應(yīng)變能力。④管理準(zhǔn)備：制度的完整和流程的合理是預(yù)防差錯(cuò)的關(guān)鍵。除上述的流程、指引、應(yīng)急預(yù)案及醫(yī)院的核心制度外，我科根據(jù)實(shí)際情況還制定了預(yù)防接種告知簽字制度、缺陷登記報(bào)告制度、日評(píng)估管理系統(tǒng)、護(hù)理骨干每月質(zhì)量分析制度等，設(shè)立了產(chǎn)科與手術(shù)室交接登記本，實(shí)施每班都有經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士把關(guān)，從而規(guī)范了各崗位的工作流程。⑤實(shí)施：新入院的病人或孕婦，首先由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)門診有高危妊娠管理登記的及入院時(shí)發(fā)現(xiàn)有高危因素的孕婦，直接進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理流程。入院后高級(jí)責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真閱讀門診高危妊娠管理記錄，對(duì)目前產(chǎn)科情況進(jìn)行評(píng)估分析，根據(jù)分析結(jié)果，選擇相應(yīng)孕婦觀察操作指引，逐項(xiàng)認(rèn)真觀察。在產(chǎn)程開始后，責(zé)任護(hù)士實(shí)行一對(duì)一產(chǎn)程觀察，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)入搶救流程。對(duì)應(yīng)用硫酸鎂、催產(chǎn)素藥物的，要啟用特殊藥物觀察指引。

結(jié) 果

實(shí)施流程化管理，使護(hù)理人員的綜合判斷能力有了很大的進(jìn)步，在基本技能、急救能力、專科疾病護(hù)理水平、健康教育能力、溝通能力、應(yīng)急救護(hù)能力以及臨床思維能力等都均有明顯提高，保證了當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)，處于忙而不亂，并有條不紊的及時(shí)處理，最大程度減少了對(duì)孕產(chǎn)婦的傷害。產(chǎn)科收住院產(chǎn)婦576例，其中高危妊娠95例，產(chǎn)后出血12例，發(fā)生率2.08%，有1例出現(xiàn)羊水栓塞，1例出現(xiàn)DIC，但無1例發(fā)生死亡及子宮破裂。結(jié)果可見產(chǎn)科分娩并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，發(fā)生差錯(cuò)數(shù)明顯下降，患者的滿意度明顯提高。

討 論

有研究顯示，住院產(chǎn)科患者的不良醫(yī)療事件的發(fā)生率為1.5%，其中38.3%與醫(yī)療過失有關(guān)。①預(yù)防工作不到位：產(chǎn)科護(hù)理工作不確定因素及突發(fā)事件較多，風(fēng)險(xiǎn)較大。因?yàn)槿焉锸菑?fù)雜、較長(zhǎng)的過程，時(shí)刻會(huì)受到內(nèi)外諸多因素的影響，為此難免會(huì)發(fā)生各種毫無預(yù)兆的意外。但由于人們往往盲目樂觀，忽略了對(duì)突發(fā)事件應(yīng)有的警惕性和預(yù)防性，以至在出現(xiàn)了產(chǎn)科急癥時(shí)，沒有做好急救藥物、儀器、設(shè)備及心理準(zhǔn)備，使之措手不及，貽誤了搶救時(shí)機(jī)，造成了不應(yīng)有的悲劇。②易發(fā)生差錯(cuò)事故：由于目前產(chǎn)科住院人數(shù)增多，加之工作量大，出現(xiàn)了護(hù)理人員相對(duì)不足的現(xiàn)象，使護(hù)士常處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，此時(shí)很易發(fā)生差錯(cuò)事故，有時(shí)造成不可彌補(bǔ)的后果。③護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)和技術(shù)不過硬：部分護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)欠缺，工作經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)水平低下或不熟練，也不重視學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技術(shù)的培訓(xùn)，單獨(dú)不能完成較復(fù)雜的操作，有時(shí)違反技術(shù)操作規(guī)范或操作錯(cuò)誤，而發(fā)生護(hù)理缺陷。④制度落實(shí)不嚴(yán)：少數(shù)護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程或簡(jiǎn)化程序，表現(xiàn)為工作粗心大意，憑印象做事，忽視查對(duì)制度、病房交接班制度、巡視制度和分級(jí)護(hù)理制度等核心制度的執(zhí)行，出現(xiàn)異常情況不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，識(shí)別危險(xiǎn)。⑤護(hù)理記錄及時(shí)性和準(zhǔn)確性不夠：由于護(hù)理人員各層次均有，綜合素質(zhì)參差不齊，加之對(duì)護(hù)理記錄的書寫沒有任何絕對(duì)客觀標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致記錄的科學(xué)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性以及針對(duì)性不夠。⑥潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)：產(chǎn)科病房因其專科的特點(diǎn)，常用的藥物有硫酸鎂、催產(chǎn)素等。而硫酸鎂是解痙降壓的首選藥，有效量與中毒量相近，極易引起中毒反應(yīng)；催產(chǎn)素肌注，用在產(chǎn)婦身上可促進(jìn)子宮收縮恢復(fù)，而用在產(chǎn)前孕婦身上將導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，所以該類藥物在臨床使用中存在著極大的風(fēng)險(xiǎn)。⑦急診相對(duì)多：產(chǎn)科的急診多由正常生理狀態(tài)急轉(zhuǎn)而來，如中央性前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、急產(chǎn)、臍帶脫垂、子宮破裂、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等，這些病不但常見，而且一旦發(fā)生就很兇險(xiǎn)，變化急驟，處理稍慢或不當(dāng)即會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

實(shí)施產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及流程化疾病護(hù)理，能有效防范產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，可以事先預(yù)測(cè)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，做到心中有數(shù)和預(yù)防在先，在搶救時(shí)能從容應(yīng)對(duì)，贏得搶救時(shí)間。流程化護(hù)理要求護(hù)士必須按步驟逐一實(shí)施，指引清楚，避免了護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足或責(zé)任心不強(qiáng)造成的差錯(cuò)事故。流程要求護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，要達(dá)到護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。在實(shí)施過程中要配合日評(píng)估管理系統(tǒng)，每天護(hù)士長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士要檢查流程執(zhí)行情況，并在評(píng)估登記本上登記，確保工作落到實(shí)處，使護(hù)士從被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)應(yīng)用，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

綜上所述，產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛，在國內(nèi)外各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛中均排居前位，具有不可避免性，但通過有效的風(fēng)險(xiǎn)管理方法可控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，可減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失。實(shí)施產(chǎn)科流程化疾病護(hù)理，使指引清楚、操作方便，消除了年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足和預(yù)見性差而帶來的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士的專科技術(shù)水平也得到了很大的提高。使用流程可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素和潛在的不安全因素，做好預(yù)防和應(yīng)急準(zhǔn)備，落實(shí)了以預(yù)防為主的過程質(zhì)量控制。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，能最大程度地降低對(duì)母嬰的傷害以及分娩并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 左月然.對(duì)加強(qiáng)護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí)和思考.中華護(hù)理雜志，2004，39(3):191-192.

2 BrennanT，LeapeL，Lazrd N，et al.Ineidenee of adverse events and negllgence in hospitalized patients:results of the Harvard Medieal Praetlee Study1.NEnglJMed，1991，324:370-376.

3 石一復(fù)，周郁鶴.重視婦產(chǎn)科醫(yī)療安全妥善處理醫(yī)療糾紛.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21:705.