社區衛生全科團隊服務模式的探討

摘 要 目的：探討全科團隊在社區衛生服務工作中的服務模式及在提高居民衛生保健常識、群眾對責任醫生滿意度、社區衛生服務中心(以下簡稱中心)知曉率等工作成效中所發揮的作用。方法：以村、社區為單位組建全科團隊，統一布置工作任務，抽樣調查群眾對責任醫生滿意度及中心知曉率和健康知識知曉率。結果：群眾對責任醫生滿意度、對中心的知曉率和衛生保健常識普遍提高。結論：應用全科團隊服務模式，可以使社區衛生服務理念深入人心，獲得較好的成效，值得進一步推廣。

關鍵詞 社區衛生 全科團隊 服務模式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.224

本中心自2006年1月起，對街道轄區內的10個行政村、5個社區分別組建了全科團隊，由中心把握工作進度、統一布置任務。通過3年多的實踐，取得了較好的成效。

工作方法

組織全員培訓，實現四個轉變：服務對象從病人個體向社區群體轉變；服務內容從單純的醫療服務向預防為主、防治結合的綜合服務轉變；服務過程從斷續的醫院服務向連續的終生衛生保健服務轉變；服務方式從被動等待病人上門向主動走進社區，走進家庭轉變。

組建全科團隊：筆者所在街道屬城郊結合部，有10個行政村、5個社區，轄區內常住人口為54 302人，流動人口為62 500人(指持有暫住證的外省人口)。以村社區為單位，按農村每1000人口、社區每1500人口配備1名醫務人員的原則，組建了15支全科團隊；每個團隊設一名團隊長，全面負責日常工作，團隊成員分別由全科醫生、社區護士、預防保健人員、資料信息員組成。

全科團隊工作內容

在每個村、社區責任區內設置公示欄，將團隊成員名單、照片、聯系方式、服務內容、監督電話等信息公示上墻；印制責任醫生聯系名片，由團隊成員發放到各家各戶，做到“人人識醫生”；每個村(社區設點在服務站)設立團隊工作室，配備檔案柜、電腦及與中心對接的光纜線，并作為團隊成員下村的駐點。

建立居民健康檔案：通過上門、各類體檢、門診等多種途徑為居民建立以戶為單位的書面及電子化檔案，建檔率達到90%以上。

篩選出重點管理人群，分類管理：對60歲以上老人、高血壓病、糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤、困難群體、肺結核、精神病等重點人群單獨登記、專冊管理，并按有關工作要求進行隨訪，及時進行書面及電子檔案的記錄更新，形成檔案的連續動態管理。

高血壓病管理要求(按1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟(WHO-ISH)高血壓治療指南分級)：1級(收縮壓140～159mmHg/舒張壓90～99mmHg)，每3個月隨訪1次。2級(收縮壓160～179 mmHg/舒張壓100～109mmHg)，每2個月隨訪1次。3級(收縮壓≥180mmHg/舒張壓≥110mmHg)，每1個月隨訪1次。

隨訪管理內容：規范化測血壓，掌握病情變化；按高血壓患者隨訪管理表的項目要求，開展飲食、用藥指導；強化健康教育和健康咨詢。

糖尿病管理要求：①血糖水平比較穩定，無并發癥或并發癥穩定，不愿參加強化管理的患者實行常規管理，每2個月隨訪1次。②有早期并發癥、自我管理能力差、血糖控制情況差、相對年輕、病程短、妊娠及圍產手術期等特殊情況的患者，在治療上有積極要求，每個月隨訪1次。③隨訪管理內容：測血糖；按糖尿病患者隨訪管理表的項目要求，開展飲食、用藥指導；強化健康教育和健康咨詢。

60歲以上老人、困難群體、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤病人開展每年4次的上門隨訪服務，肺結核、精神病病人按公共衛生科專線人員指導要點進行隨訪。

開展健康教育工作

分發宣傳資料：將健康教育知識編印成小冊子、小卡片，在村社區的配合下，深入村委、居民庭院、家庭根據不同人群發放宣傳資料，戶覆蓋率達到100%。

在衛生服務站、各村社區設立健康教育宣傳欄，用簡潔、通俗的文字、圖畫進行健康知識宣傳普及工作，由團隊負責定期更換宣傳欄內容。

開展專題講座：中心設1名健康教育兼職講師，制訂全年講課計劃并進行巡回講課，由團隊組織在每個村社區相對固定地點定期(每季1次)舉辦健康知識專題講座，宣傳各種疾病的預防保健知識。

定點監測服務：在居民活動較頻繁的場所如老年活動室，定期定點進行健康監測服務，一般每月固定時間蹲點1～2次，為居民免費測血壓、糖尿病病人免費測血糖、發放健教資料、進行合理飲食的指導、糾正不良生活習慣等，并發放重點管理人群的預約卡，督促居民定期隨訪復查。

在定點服務基礎上，對應隨訪而未隨訪的人群開展上門隨訪服務。上門隨訪有幾點注意事項：佩戴胸牌，不穿白大褂；選好合適的時間；初次上門最好由聯絡員陪同；要面帶微笑，不卑不亢；真心做居民的朋友，力所能及為他們解答健康問題。

婦兒保健：與聯絡員一起每月開展外來兒童和外來孕產婦的調查摸底工作，動員并督促他們按時接種和檢查，對常住兒童和孕產婦做好催診工作。外來人口是管理的難點，通過全科團隊的不定期摸底動員，使兒童接種率和孕產婦系統管理率都達到了工作標準。

行政管理：團隊各種臺帳資料由中心統一設計，各團隊每年作出社區診斷上交中心，并按要求上報各類報表。

完善團隊考核機制：中心考核組每季1次對團隊工作進行檢查，同時測評群眾對責任醫生的滿意度、對中心的知曉率及健康知識知曉率等，考核結果與分配直接掛鉤。

結 果

中心3年來的抽查記錄匯總，各項工作成效指標呈明顯上升趨勢。見表1。

討 論

社區衛生服務覆蓋廣泛、方便群眾，是滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平的重要保障。而全科團隊服務模式的實行，有利于基層醫療機構衛生資源的有效整合，有利于將社區衛生服務的“六位一體”功能落實到社區、家庭和個人，從而提高全人口的健康水平和生活質量。

參考文獻

1 吳春容.全科醫學與社區衛生服務.北京:華夏出版社，2002.