老年人疼痛問題護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.233

老年人疼痛的特點

①老年人患者常有多種疾病同時并存，所以其中任何一種疾病都可以解釋老年患者的癥狀。②老年患者的反應不敏感，而且他們的精神因素也起很大作用。所以，他們有時會較少地訴說疼痛感覺和影響疼痛因素。例如，老年人發生的無痛性心肌梗死和腹膜炎，出現的癥狀歸于其他并存疾病。③有些疾病的隱襲性可延誤診治，如風濕性多肌痛，不典型的心絞痛。④老年人的疼痛由不可治愈性疾病引起的較為多見，如晚期癌癥。

增齡與痛覺

增齡引起生理變化，并直接影響病人痛覺和對止痛藥的反應。痛覺、鑒別痛覺的反應都因增齡和老化而減弱，而且對止疼藥物也不引起明顯行為變化。不過來人對阿片類止痛藥物敏感，即使是正常劑量1/3至1/4仍有明顯作用。老人用止痛藥，止痛的作用較大是因為消除較慢而不是作用本身的增強。

老人對藥物不良反應特別敏感，尤其阿片類藥物的抑制呼吸作用。非類固醇類抗炎藥物雖然常使用，但也像阿片一樣可引起毒性反應，如胃腸道出血或出現可逆性氮質血癥等。

對老年人疼痛的評估

首先應相信病人的疼痛之訴，有時可咨詢家屬及看護人員了解疼痛情況。疼痛的嚴重程度可分為五級分類描述(0級是“無痛”：4級是“極度疼痛”)，或應用視覺模擬疼痛評分。

老年人疼痛必須留有較詳細的觀察書面記錄，包括疼痛發生時間(T)、程度(I)、持續時間(D)和解剖部位(S)，疼痛輕重、頻率、性質、部位和使其增強或減弱的任何因素的詳細描述。醫生和護理人員對疼痛描述也應用上述五級分類或VAS連續記錄，以便確定疼痛客觀變化以及在應用各種治療方法時明確療效。

評估各種因素：當病人主述疼痛時還應評估其心理和社會因素某些文化背景。

對疼痛的檢查：必須仔細、堅決不能草率，但又要深切了解診斷措施的局限性，如多發性骨髓瘤患者，骨掃描可能是正常的，只有反復多次觀察才能充分發現溶骨性損害。對病程和疾病的范圍也要充分評估，特別是晚期患者，例如患的是骨關節炎或癌癥，這就比早期會有更多與疼痛有關聯的問題。

處理疼痛癥狀：在評估和診斷過程中，必須同時注意緩解疼痛癥狀。有時觀察和檢查需要時間，在這段時間里，讓病人忍受疼痛是不許可的。

找出病因：疼痛只是癥狀而不是診斷，找出造成疼痛及其演變，并注意利用一起來評估疼痛。

根據變化及時調整治療：對疼痛的觀察和評估是一持續過程。病因學和疼痛表現及其并發癥在同一患者是可以變化的，應根據變化調整治療方法。

應用止痛藥物治療

非阿片類止痛藥：非阿片類止痛藥時處理輕度疼痛第一線藥物，它主要包括撲熱息痛和非類固醇抗炎藥(NSAID)例如阿司匹林、布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生等。通常可口服，遵醫囑服用不致出現依賴性或耐藥性。但這類藥物有封頂作用，即大藥量至一定程度鎮痛作用不再增強，但個體差異較大。①藥物選擇：NSAID通常用于中等程度的疼痛、劇痛時可與阿片類藥物合用，藥效有附加作用，NSAID用于骨痛以及伴有炎癥的疼痛，NSAID有潛在性致胃腸道潰瘍的可能，干擾血小板聚集，老人短時間服用可出現可逆向痰質血癥。②逐漸增量：根據量效關系NSAID的劑量開始應用時先用少量，然后每周逐漸增加劑量，找出封頂作用的量。對老年患者來說，最初劑量應該是推薦量1/2～2/3，具體劑量可逐漸增加。③用NSAID治療骨關節疼痛：有時需要12周以后才能觀察出藥效。癌癥患者、慢性疼痛，試藥時間可以短些，通常一周即可確定藥效。④用NSAID的個體差異：由于患者個體差異，如果用某NSAID沒有止痛作用可以改用其他NSAID，該藥事前必須肯定患者是按規定服藥的。⑤NSAID的不良反應：對胃腸道刺激急性和易致消化道潰瘍，血小板機能障礙引起出血，腎功能損害，CNS毒性反應包括眩暈、焦慮、耳鳴和神經錯亂(意識模糊)。

阿片類止痛藥：阿片類止痛藥達到封頂作用是就會出現毒性反應，阿片類止痛藥常用于緩解嚴重的疼痛，主要與神經系統多種阿片受體起復雜作用。嗎啡作用于特異的阿片受體產生止痛作用，而阿片拮抗藥則阻滯嗎啡在受體上其作用，但是激動-拮抗藥的作用則取決于具體情況。嗎啡激動劑最廣泛地應用于鎮痛，治療慢性癌癥的首選藥為口服嗎啡，雖然哌替啶用于慢性疼痛治療，長期服用哌替啶可引起代謝產物在體內堆積，其中去甲哌替啶可引起中樞興奮。同樣，服用美散痛時應注意此問題。由于美散痛的半衰期長達15～30小時，長期服用美散痛能導致藥物堆積，臨床上引起過量陣痛甚至昏迷。奇曼丁(曲馬多)在其結合u-阿片受體的濃度下，具有一直神經攝入單胺能力，這不同于典型的阿片類藥物，提示其治療慢性疼痛的可能性；又由于其具有較低的抗膽堿能作用和鎮痛作用，這提示其耐藥性較三環類抑郁癥藥或抗驚厥要高。與傳統的阿片類藥物不良反應相比，奇曼丁引起便秘、欣快感、呼吸抑制及鎮痛作用小的多，非特異性中樞神經系統表現(如惡心、嘔吐、眩暈)，兩者相類似，因此，尤其適用于對許多藥物耐受性較差的老年患者。

成癮問題

使用阿片類止痛藥物主要顧慮是害怕成癮。成癮是一種行為模式，如果使用得法，除形成癮和心理依賴的發生率不超過0.1%，但是真正的集體依賴還是可見的，由于生理狀態的改變長期用止痛藥物，可突然停藥而出現戒斷狀態癥狀，不要把機體的依賴性與成癮混淆。

阿片類藥物注意事項

①給藥一定要了解藥物學的特征。②注意到不良反應；中樞神經系統的不良反應；嗜睡、鎮靜、惡心、嘔吐、激動、焦慮、噩夢、欣快感、煩躁不安、抑郁妄想、幻覺和呼衰等。非中樞神經系統的不良反應有口干、便秘、出汗、瘙癢、尿潴留等。③膠體是阿片止痛藥防止病人耐藥的發生。不完全耐藥時停止這種藥，該另外一種阿片類藥物仍能提供止痛作用。④老年病人特別注意個體差異。⑤不使用安慰劑來評估疼痛。

社會心理治療緩解老年病痛

心理治療能減少止痛劑服用劑量，緩解疼痛，改善機體功能。在藥物和物理治療的同時，通過與病人的交流，了解其社會文化背景，以判斷其情緒、氣質、認知對疼痛感的影響消除對治療的不利因素。向患者說明治療疼痛的基本原則，鼓勵堅持鍛煉，引導患者正確看待所發生的事情和身體感覺，改變對疼痛的反應，提高疼痛的域值。