抗菌藥物的合理應(yīng)用

關(guān)鍵詞 藥物 合理應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.005

感染性疾病是臨床上重要的常見疾病之一，主要應(yīng)用抗感染藥物治療。抗菌藥物因此成為臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。在應(yīng)用抗菌藥物治療并挽救許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征預(yù)防用藥，無指征治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，廣大的醫(yī)藥學(xué)專家普遍呼吁要“合理使用抗菌藥物”。

抗菌藥物的分類

依據(jù)不同抗菌藥物的PK／PD參數(shù)，即抗菌活性與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性，抗菌藥物可分為以下幾類。

濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B等，可以通過提高最大藥物濃度(Cmax)來提高臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物尤應(yīng)注意。主要評價(jià)指標(biāo)：AUC/MIC，Cmax/MIC。

時(shí)間依賴性且PAE較短的抗菌藥物包括多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類等。抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小，主要評價(jià)參數(shù)為t＞MIC和AUC＞MIC。

時(shí)間依賴性且PAE較長的抗菌藥物如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。該類藥物雖然為時(shí)間依賴性藥物，但由于抗生素后效應(yīng)(PAE)較長，因此給藥間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長，也可通過增加給藥劑量來提高PK／PD評價(jià)指標(biāo)AUC／MIC。

確定病原是合理使用抗菌藥物的先決條件

在開始使用抗菌藥物治療前，應(yīng)采取各種有關(guān)標(biāo)本(血、痰、尿、膽汁、腦脊液及各種體液)，分離和鑒定病原菌，并做細(xì)菌藥敏試驗(yàn)；同時(shí)保留細(xì)菌標(biāo)本，以便需要時(shí)做聯(lián)合藥敏和血清殺菌試驗(yàn)之用。

熟悉抗菌藥物的抗菌譜、適應(yīng)證和不良反應(yīng)

在病原檢查和藥敏試驗(yàn)未獲結(jié)果前，可根據(jù)臨床診斷推測最可能的病原菌，開始經(jīng)驗(yàn)治療。選擇藥物應(yīng)結(jié)合其抗菌譜、不良反應(yīng)、藥源、價(jià)格等因素綜合考慮。一旦明確致病原，則應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥方案，進(jìn)行循證目標(biāo)治療。

按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥

新生兒用藥：新生兒體內(nèi)藥物代謝的酶系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，其血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱，腎小球?yàn)V過率較低，多數(shù)抗菌藥物尤其β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類的排泄較慢，故按體重計(jì)算抗菌藥物的用量時(shí)，其血藥濃度尤其游離藥物濃度比年長兒和成人更高，藥物半衰期也延長。出生30天后，新生兒的酶和腎功能不斷發(fā)育并趨于完善。因此，出生30日內(nèi)應(yīng)按日齡調(diào)整劑量或給藥間期。

老年人用藥：老年人的血漿蛋白水平較青壯年普遍降低，腎功能隨年齡增長而日趨減退，故采用相同劑量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年高，藥物半衰期也延長。故老年人應(yīng)用抗菌藥物，尤其氨基糖苷類等腎毒性藥物時(shí)，用量宜偏小，并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，盡可能定期監(jiān)測血藥濃度，確保用藥安全。

孕婦用藥：孕婦肝臟易受藥物損害，宜避免采用四環(huán)素類(靜滴較大量尤易引起肝臟脂肪變性)和紅霉素，后者導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶升高或膽汁郁積性黃疸。氨基糖苷類易進(jìn)入胎兒循環(huán)，孕婦應(yīng)用可能損害胎兒聽力，故應(yīng)慎用或避免應(yīng)用鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星等。

預(yù)防或局部應(yīng)用抗菌藥物要嚴(yán)加控制或盡量避免

抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用有明確的指征。如用于昏迷、休克等患者并發(fā)感染，或清潔手術(shù)預(yù)防術(shù)后感染徒勞無益。另外，皮膚和黏膜等局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免，因易引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。

選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程

靜脈給藥不宜用于輕度、中度感染。通常每日量分2～4次給予，劑量過大過小均不合理，過小起不了治療作用，反而可促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大不僅浪費(fèi)嚴(yán)重，且易誘發(fā)不良反應(yīng)。半衰期較長者或有顯著抗生素后效應(yīng)者可每日給藥1次或間隔時(shí)間更長。抗菌藥物一般繼續(xù)應(yīng)用至體溫正常，癥狀消退后2～3天，如有局部膿腫等癥狀，需待局部病灶基本吸收后停藥。如臨床療效欠佳，急性感染在用藥后48～72小時(shí)應(yīng)考慮調(diào)整用藥。

考慮病原菌的耐藥性

病原菌產(chǎn)生耐藥性而使藥物失效是當(dāng)前抗感染治療中的一大問題，一些常見的病原菌對常用的抗菌藥都有較高的耐藥性。所以，在選擇藥物時(shí)必須考慮病原菌耐藥性的發(fā)展，要掌握病原菌對抗菌藥的敏感性，選用那些敏感率較高的藥物。

考慮藥物的吸收、分布等特性

透過血腦屏障能力強(qiáng)的藥物可用于中樞感染。而氨基糖苷類等不宜透過血腦屏障，則只適用于中樞以外的感染。青霉素類等在尿液中濃度較高，對敏感菌所致的尿路感染只要低劑量就有效。

聯(lián)合應(yīng)用原則

掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到協(xié)同抗菌、減少不良反應(yīng)，減少耐藥性產(chǎn)生的目的。聯(lián)合用藥一般為兩種機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥適用于下列情況：病原不明的嚴(yán)重感染，單一藥物不能控制的混合或嚴(yán)重感染，單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染。聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減少，因而減小不良反應(yīng)。需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

總之，在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。為保障人民群眾用藥安全用效，不斷提高我國人民的健康水平，我們醫(yī)藥工作者應(yīng)正確指導(dǎo)合理使用抗菌藥物。