原發性高血壓病人如何選擇降壓藥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.006

原發性高血壓病人，生活上應首先做到低鹽低脂、合理膳食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡，這也是高血壓治療的前提。

原發性高血壓的治療原則在于降低血壓，盡量減少心、腦血管病風險。圍繞這個原則，可供選擇的治療方案較多，選擇上有一定的靈活性，也有一定的原則性。目前，臨床上應用的降壓藥，除急救藥品外，大致可分為以下十種：鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑、選擇性α-受體阻滯劑、選擇性α-β受體阻滯劑、中樞性降壓藥、復方降壓藥、中成藥降壓藥。

上述十種降壓藥物，最常應用的是前五種。其余除復方制劑和中成藥降壓藥也較常應用外，α-受體阻滯劑，α-β受體阻滯劑和中樞性降壓藥，一般用于特殊類型的高血壓，如α-受體阻滯劑可用于高血壓并前列腺肥大有排尿障礙者，但有可能引起體位性低血壓，老年人慎用；中樞性降壓藥甲基多巴對胎兒影響小，因此可用于妊高癥。

目前，對高血壓治療的用藥，除年輕的高血壓病人可能選用單藥治療外，一般中年以上的高

血壓病人均采用聯合用藥，這樣既發揮降壓藥物協同或相加的作用，還能減少毒副作用。

按循證醫學選擇用藥

目前，臨床醫學已經進入循證醫學時代，而且不斷推出新的治療指南。如近期推出的氨氯地平加培哚普利的治療方案，因能持久、平穩降低血壓，較少造成血壓波動，每天僅服藥1次，忘記服藥時能隨時補服，因此成為中老年高血壓病人的首選。服培哚普利引起咳嗽者，可以用血管緊張素受體拮抗劑如纈沙坦替代。

因為高血壓往往與動脈粥樣硬化并存，最近ASCOT循證醫學研究在用氨氯地平治療高血壓的同時，加用阿托伐他汀降低膽固醇，其最終結果與單用氨氯地平加安慰劑相比較，進一步顯著降低了致死性冠心病和非致死性心肌梗死等終點事件達53%，使單純降壓不能有效降低冠心病的瓶頸得到了突破。但缺點是目前這些循證治療方案花費較大，經濟條件不佳者難以承受。

根據年齡和個體差異選擇用藥

年齡越大，心腦血管病的患病風險越高，而且老年人單純收縮壓升高者居多。因此，老年人應盡量選擇藥效持久、能平穩降壓的各類降壓藥聯合用藥，如前述。而年輕人血壓增高，排除繼發性高血壓而確定為原發性高血壓者，也可以選用價廉的短、中效降壓藥，但應盡量選用血管選擇性好的藥物，如卡托普劑、非洛地平等。嗜鹽者有容量負荷增重，也可以選用利尿劑，如氯噻酮、吲達帕胺等。年輕人記憶力好，只要遵循醫囑則很少漏服。農村高血壓患者經濟條件較差，可以選用長效價廉的復方制劑，如復方利血平、北京降壓0號等，其優點是價廉而相對有效。

就個體而言，不能耐受一種降壓藥，可以選擇另一種降壓藥，如服血管緊張素轉換酶抑制劑咳嗽，可以用血管緊張素受體拮抗劑替代。服鈣離子拮抗劑出現踝部水腫，可以加用利尿劑，實在不能耐受可用血管緊張素受體拮抗劑替代，可供選擇的方案很多，在此不一一列舉。

根據有無并發癥及有無靶器官損害選擇用藥

高齡的高血壓病人往往有很多并發癥，有的可能為代謝綜合征(高血壓、高甘油三酯血癥、糖耐量異常、高密度脂蛋白低)，有的合并有糖尿病。對于這些病人的降壓策略，應首選對糖代謝有利的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；值得推薦的藥物還有α-β受體阻滯劑卡維地洛，該藥具有抗氧化作用，具有對代謝綜合征的改善作用。高血壓合并糖尿病及代謝綜合征病人，應避免利尿劑加β-受體阻滯劑伍用，因為利尿劑對糖、脂代謝有不利影響。β-受體阻滯劑可能掩蓋低血糖反應，而低血糖反應是糖尿病人在治療期間較危險的反應之一，需要及時發現及時糾正。高血壓合并有尿酸高或血脂高者，也不宜選擇利尿劑。高血壓伴有哮喘病史者不宜選擇β-受體阻滯劑，尤其是非選擇性的β-受體阻滯劑如普萘洛爾等。

高血壓已出現靶器官損害者，如高血壓并發冠心病者，在應用降壓藥的基礎上，應加用他汀類降脂藥。高血壓出現心律失常者，如緩慢性心律失常、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等不宜應用β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類的鈣離子拮抗劑如地爾硫，上述兩種藥物一起應用也屬于用藥禁忌。高血壓并發心衰者則應首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，配伍β-受體阻滯劑，必要時可加用利尿劑和洋地黃類藥物。

總之，高血壓合并其他疾病或高血壓已出現靶器官損害者，在用藥上應咨詢醫生，在醫生指導下用藥。

根據動態血壓測試水平選擇用藥和用藥的時間

高血壓病人有條件的最好到醫院檢測24小時動態血壓水平，了解血壓晝夜節律及晨起峰值，大部分高血壓病人為晨起后血壓逐漸升高，其峰值出現在10：00～11：00時，少數峰值出現在下午，罕有夜間血壓增高者。在用藥上按循證醫學選藥最佳，如氨氯地平加培哚普利晨起服藥，可有效控制24小時血壓。因經濟原因不能按循證醫學選藥，也可選用價廉的短、中效降壓藥，如卡托普利加非洛地平，前者1日3次口服，后者1日2次口服夜間有血壓升高，可適量加用短、中效降壓藥，但不宜服用利尿劑，以免影響睡眠。

根據藥物療效和價格的比值選擇用藥

高血壓治療的原則是降低血壓，保護心腦血管，能根據循證醫學選藥效果自然最好，因經濟原因不能按循證醫學選藥者，也應盡量選擇血管選擇性好的價廉藥，盡量聯合用藥，力爭將血壓降至正常水平。老年人單純收縮壓升高者也應力爭將收縮壓降至150mmHg以下，兩藥聯合不行，就三藥聯合，甚至四藥聯合，按時按量服藥。只有長期有效降壓，才能有效減少心、腦血管病風險。復方降壓藥與其他降壓藥聯用應避免，因其價廉常為農村患者所選用。中成藥降壓藥作為其他降壓藥的配伍用藥，也可選擇應用。

原發性高血壓病及臨床用藥，以上僅僅是概述，涉及面廣，臨床病人千差萬別，因此本文不能面面俱到，但高血壓病人選用降壓藥切記要聽從醫生指導，不要自己盲目選擇。