肺心病合并心力衰竭治療體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.012

慢性心力衰竭是各種心臟病發展到終末階段的綜合征，由于心力衰竭死亡的患者，占住院心血管病人死亡的40%，而慢性心力衰竭在基層單位中尤以肺心病引起者多見，由此可見積極治療肺心病，防止病情發展為心力衰竭十分重要。

我院在近十年中采用酚妥拉明與肝素治療肺心病合并心衰取得滿意效果?，F將我院1999～2006年收住院的肺心病合并慢性心力衰竭58例的治療情況報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組58例患者中，男42例，女16例，年齡40～83歲，平均61±5歲，病程10～40年，均為急性加重期的住院患者。所有病例均符合“1980年全國第三次肺心病會議修訂診斷標準”。

患者有慢支、肺氣腫或其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現，并有心電圖、X線表現，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可作出診斷。

心功能按NYHA分級：Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，休息時無自覺癥狀，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現心悸、疲乏、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，平時一般活動即引起上述癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下出現心衰的癥狀，體力活動時加重。

其中心功能Ⅱ級8例，心功能Ⅲ級20例，心功能Ⅳ級30例。

治療方法：在休息、限制水鈉、吸氧、控制感染、足量利尿劑、適當洋地黃、血管轉換酶抑制劑以及糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、支持等治療基礎上，應用酚妥拉明及肝素治療。用法：酚妥拉明20～40mg，肝素100～200mg溶入5%葡萄糖注射液500ml靜滴，20～30滴/分，根據心率、心律、血壓變化調整滴數，每日1次，7～10天為1個療程。

療效判定標準：①顯效：療程結束或綜合治療7天后咳嗽、咳痰、呼吸困難明顯改善，心功能改善二級，紫紺、水腫消失，肺部干性啰音明顯減少或消失PaO₂上升﹥1.33kPa，PaCO₂下降>1.33kPa，頸動脈怒張減輕，肝臟縮小>3cm；②有效：咳嗽、咳痰、呼吸困難改善，心功能改善一級，水腫減輕，肝臟縮小1cm，肺內啰音減少，PaO₂有所上升及PaCO₂有所下降，但≤1.33千帕；③無效：癥狀、體征、血氣分析均無明顯改善。

療效分析：經用酚妥拉明、肝素治療后，部分患者肺部干濕啰音在24～48小時內明顯減少，尿量增加，水腫減輕，5～7天后絕大多數用藥患者咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸等臨床癥狀均有明顯改善，紫紺消失或減輕，頸靜脈無充盈或充盈不明顯，劍突下心臟搏動明顯減輕，心率減慢并趨于正常，心臟收縮期吹風樣雜音均降低，肝大者，肝臟縮小至正常范圍。

療程結束后顯效36例，有效12例，無效10例，總有效率93%，顯效62.6%。

其中無效2例，因患者年齡大，經常反復發作，經濟困難而自動放棄治療。

討 論

慢性肺源性心臟病在我國為常見病，治療不當易合并心力衰竭。慢性肺心病最重要的病理生理機制是高血黏度和肺動脈高壓。其主要原因是由于長期缺氧，某些介質釋放而引起肺血管收縮；同時缺氧還可致肺血管壁增厚，肺血管床面積減少，繼發性紅細胞增多及血液動力學呈“濃、黏、聚、緩”，引起微循環障礙，促使肺循環阻力增大，肺動脈高壓。由于持續的肺動脈高壓，使右心室負荷加重，引起右心室肥大，當右心室負荷超過其代償時，即發生右心衰，甚至全心衰。

肺心病急性加重的主要原因是各種誘因加劇了機體的缺氧狀態，缺氧：①可直接引起肺動脈痙攣(鈉泵失常、血小板異常凝聚，可能與此有關)；②缺氧和高碳酸血癥刺激機體化學感受器，興奮交感神經引起肺血管收縮；③腎血管收縮及高碳酸血癥，使腎血流減少，H+、Na+交換增加，鈉水潴留，血容量增加，結果肺動脈壓急劇升高，左心負荷加重，心衰加劇。

人氣管平滑肌含有α、β兩種受體，兩者興奮分別使支氣管收縮和擴張，正常人兩者保持平衡，肺心病患者常因繼發感染等，使α受體功能亢進，β受體功能抑制，因而缺氧、興奮交感神經后，常引起氣管平滑肌收縮，使缺氧加重。此外，肺心病患者繼發性紅細胞增多，全血黏度、壓積、血小板黏附指數均高，血流變慢，微循環障礙也加重缺氧。缺氧又加重上述病理變化，形成惡性循環。因此肺心病合并心衰在治療上有一定難度，常反復發作。

酚妥拉明是惟一具有正性肌力作用的血管擴張藥，能直接松弛動、靜脈平滑肌，減輕外周血管阻力，降低肺動脈壓和肺楔壓，增加心輸出量。擴張全身動、靜脈，降低心臟前后負荷，改善微循環。此藥還能緩解支氣管痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低PaCO₂，提高PaO₂。又能擴張腎小動脈，增加腎血流量，改善腎缺血缺氧，使尿量增加，減輕浮腫。并能降低血液黏度，使血液流速加快，改善肺部微循環及全身缺氧。

肝素能減低肺動脈壓，且有抗凝、防止血小板凝聚，降低血液黏滯性，緩解支氣管痙攣，及降低血液黏稠性，緩解支氣管痙攣及抗炎、抗過敏，擴張冠脈，促進腎臟排鈉儲鉀等作用。

因而兩藥合用能有效阻斷上述缺氧引起的各種病理生理變化，增加供氧，減少耗氧，降低右心負荷，使心衰得以改善，因同時降低左心負荷，故對合并冠心病者更有益。

綜上所述，我們認為酚妥拉明與肝素在治療肺心病合并心衰時，在降低心臟前后負荷，降低肺動脈高壓及改善血液動力學、糾正心衰等方面確有獨到之處。本組雖未見明顯不良反應，但在大量應用時，須注意監測患者血壓及凝血時間等，并注意補充血容量。因兩種藥物價格低廉，很適宜在基層醫院中應用推廣。