纈沙坦治療非肥胖性高血壓對胰島素抵抗的觀察

摘 要 目的：探討血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)纈沙坦降壓的同時對胰島素抵抗(IR)的影響。方法：入選非肥胖1～2級高血壓患者142例，隨機分為纈沙坦組76例，硝苯地平組66例，觀察治療前后血壓(BP)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(Fins)，計算胰島素作用指數(IAI)。結果：兩組治療后血壓均較治療前明顯改善(P＜0.05)；治療前后及組間血糖差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療前Fins明顯升高，IAI降低(P＜0.05)，治療后纈沙坦組Fins水平下降，IAI較治療前明顯改善(P＜0.05)，與硝苯地平組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。而硝苯地平組Fins、IAI治療前后無明顯變化(P＞0.05)。結論：纈沙坦在降壓的同時可以明顯改善IR，對預防非肥胖性高血壓患者新發生糖尿病及心血管事件有重要的作用，應引起臨床重視。

關鍵詞 纈沙坦 高血壓病 胰島素抵抗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.013

胰島素抵抗(IR)及繼發于IR的高胰島素血癥是高血壓病發生的獨立危險因素，近來對高血壓病與IR關系的研究已引起臨床關注。控制血壓的同時改善IR是降低高血壓并發癥的關鍵。多數研究認為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可以改善IR，β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑對IR則無影響，而血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)對IR的影響研究較少。本文探討纈沙坦(ARB)在降壓的同時對IR的影響。

資料與方法

我院2006年3月～2008年1月門診1～2級高血壓患者142例(非肥胖，體重指數BMI＜25kg/m²，平均體重56±6kg)，男82例，女60例，年齡31～72(46±10)歲。所選病例均符合2005年中國高血壓治療指南規定的診斷標準^［1］，除外繼發性高血壓病及糖尿病、冠心病、肝腎功能不全、房室傳導阻滯、支氣管哮喘病、藥物過敏等合并癥。隨機分為兩組，其中纈沙坦組76例，硝苯地平組66例。兩組患者的年齡、性別、體重指數、病情及相關指標差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷方法：纈沙坦組口服纈沙坦膠囊80mg，晨起1次頓服。硝苯地平組口服硝苯地平緩釋片10mg，晨起及睡前各口服1次，療程均為6個月。

觀察指標：血壓(BP)、空腹血糖(FDG)、空腹胰島素(Fins)及胰島素作用指數(IAI)。要求患者入選當日及每月1次，共治療和觀察6個月。測血壓取坐位，休息15分鐘以上，用臺式血壓計測量右上肢肱動脈血壓3次，取其平均值。空腹血糖(FPG)測定采用葡萄糖氧化酶法，空腹胰島素(Fins)測定采用放免法，胰島素敏感指數采用胰島素作用指數(IAI)來表示IR。IAI=1/［FPG(mmol/L)×Fins(mv/L)］，Fins數值越大IR越嚴重，反之越輕。

統計學方法：使用SPSS11.5 統計軟件進行分析，計量資料以X±S表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用X²檢驗。

結 果

兩組治療后血壓均較治療前明顯改善(P＜0.05＝，治療前后及組間血糖比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療前Fins明顯升高，IAI降低(P＜0.05＝；治療后纈沙坦組Fins明顯下降，IAI較治療前明顯改善(P＜0.05＝，與硝苯地平組比較差異均有統計學意義(P＜0.05＝。而硝苯地平組Fins、IAI治療前后無明顯變化(P＞0.05)，結果見表1。

討 論

纈沙坦是一種高度AT1選擇性的ARB，阻斷腎素-血管緊張素系統(RAS)而發揮降壓作用同時，降低交感神經興奮性，進而改善糖代謝。已有研究表明，ACEI尤其是卡托普利可改善IR，噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑可加重IR，而鈣拮抗劑對IR無影響。故本文選擇硝苯地平作為對照組來觀察纈沙坦在降壓的同時對IR的影響。結果顯示治療6個月后，纈沙坦組較硝苯地平組顯著降低胰島素水平，明顯改善IAI，提示纈沙坦在降壓治療的同時，也具有改善IR和預防新發糖尿病的作用，與文獻報道一致^［2］。其機制可能為骨骼肌葡萄糖運轉增強所致，而長期服用ARB對骨骼肌葡萄糖運轉的作用與葡萄糖轉運蛋白4(GluT4)表達增強相關^［3］。骨骼肌主要通過毛細血管攝取和利用葡萄糖，是葡萄糖氧化利用的主要器官，IR是指胰島素敏感組織和細胞，如肝臟、骨骼肌、脂肪細胞等對胰島素介導的葡萄糖攝取和利用效能降低的一種病理狀態。IR產生的機制是交感神經激活后，使外周血管收縮，骨骼肌周圍的毛細血管床關閉，引起血供減少，導致葡萄糖和胰島素進入骨骼肌組織減少，使葡萄糖的攝取和利用減少，從而引起血糖升高，迫使胰島細胞分泌更多的胰島素而引起IR。IR測定的“金標準”一般認為是高胰島素正常血糖鉗夾試驗(鉗夾法)^［4］。但操作復雜、費用昂貴，國內外現已較少應用。應用較多的是IAI^［5］，纈沙坦治療糖尿病小鼠增強了胰島素信號級聯反應，進而促進GluT4膜轉位，并能降低骨骼肌內腫瘤壞死因子(TNF-α)表達及超氧陰離子的產生，從而增強葡萄糖的吸收作用，進而改善胰島素敏感性^［6］。本研究也證實，無論是輕或中度高血壓患者，胰島素敏感性均降低，使用纈沙坦治療后，胰島素敏感性顯著提高。對ARB擴張血管及改善胰島素抵抗學說提供了支持。對高血壓病患者而言，兼顧有效降壓的近期療效和改善預后的遠期療效才是抗高血壓治療的最佳選擇。ARB降壓同時對IR的改善應引起臨床醫師的關注。

參考文獻

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南.高血壓雜志，2005，13(增刊):2-41.

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